O ALEITAMENTO MATERNO

Padrão

A cada espécie de animal mamífero corresponde um leite de composição peculiar, que vai alimentá-lo  e promover seu crescimento adequadamente; a espécie humana não difere desse seguimento. Desde há muito tempo se conhece as diferenças existentes entre o leite humano e o leite de vaca, exceto na quantidade de água existente nos dois.

O leite humano sob o ponto de vista nutricional é sem, nenhuma dúvida, o alimento mais equilibrado e adequado para o RN, sendo portanto sua melhor fonte de nutrientes. Além do fornecimento do alimento ideal, o amamentar possibilita uma relação afetiva e harmoniosa entre mãe-filho que, seguramente, terá influência na saúde futura do bebê. As vantagens do aleitamento natural são de ordem psicológica, bioquímica, imunológica e econômica, devendo portanto ser uma prática rotineira para todas as parturientes, principalmente aquelas que pertençam a classes de nível sócio-econômico mais baixo, aos países pobres e de menor desenvolvimento.

O aleitamento natural deve ser iniciado o mais cedo possível, sendo os primeiros 20 / 30 minutos após o parto um período importante, pois o RN apresenta uma forte sucção.

A amamentação embora seja uma função natural, não é tão simples de ser exercida, pois depende de uma completa interação e interdependência entre mãe e o RN. Algumas mulheres conseguem uma boa e duradoura amamentação para seus filhos, outras precisam de ajuda no início, principalmente as mais jovens e as de primeira parição, além de necessitarem de apoio para continuação quando trabalham fora ou o bebê chora muito. A responsabilidade do incentivo ao aleitamento materno é de todos os profissionais de saúde, assim como de todos os familiares (marido, avós, tios, etc…) mais próximos da mãe e do bebê. O Ministério da Saúde do Brasil, adotou como lema de uma de suas campanhas de incentivo ao aleitamento materno o slogan: “Quem não pode amamentar, participa”

Anatomia da mama

Apojadura (produção/descida/ejeção)

Nos primeiros dias após o parto, as mamas parecem vazias, produzindo pequena quantidade do primeiro leite ou colostro, secreção amarelada rica em imunoglobulinas, principalmente a IgA, o fator de crescimento estimula o desenvolvimento intestinal preparando para digestão e absorção do leite maduro, evitando a absorção de proteínas não digeridas e protegendo contra a ação de agentes agressores (bactérias e vírus), é laxativo, apressando a eliminação do mecônio diminuindo a possibilidade de icterícia. O colostro é portanto de grande importância, devendo ser esclarecido para a mãe as suas qualidades e capacidade a alimentar o bebê.

A produção do colostro de mantém por cerca de 2 a 3 dias, podendo se tornar mais demorado chegando a perto de 7 dias. Tão mais rápida será a descida do leite quanto maior for a demanda, isto é, não se deve estabelecer horário rígido para a criança ser levada ao seio, deixando que ela faça seu horário de acordo com sua necessidade, isto se denomina livre demanda. A produção e descida do leite vão tornando as mamas endurecidas e a secreção vai tomando uma coloração de tom branco-acinzentado claro, aspecto líquido e ralo, que é o leite maduro.

A secreção láctea é produto da ação de dois hormônios hipofisários. O tecido glandular ou ácinos produz a secreção por ação da prolactina, produzida pela hipófise anterior, por estímulo da sucção mamária; a descida do leite por contração das fibras musculares se faz por ação do ocitocina, produzida pela hipófise posterior, também estimulada pela sucção dos mamilos e por ação do estímulo visual (reflexo olho no olho) e estímulo auditivo (“voz” do bebê). A produção da prolactina é continua, sendo em maior quantidade durante a noite, portanto a noite o bebê deve ser amamentado quando solicitar, já a ocitocina se produz durante o amamentar podendo algumas vezes ser liberado em uma das mamas enquanto o bebê suga a outra. A etapa compreendida pelo estimulo do mamilo e a produção do leite recebe o nome de reflexo de produção ou reflexo da prolactina; a compreendida pela estimulação do mamilo e a descida do leite é denominado reflexo da ejeção ou reflexo da ocitocina. A sucção é fundamental para que haja a produção e a descida do leite, portanto quanto maior for a sucção, maior o sucesso na amamentação, embora ela sozinha não garanta esse sucesso.

O reflexo da ocitocina, é um pouco mais complexo que o da prolactina; os sentimentos, os pensamentos e as sensações da mãe podem interferir no processo; portanto, ansiedade, dor, vergonha, agitação, dúvidas e culpas exercem papel negativo no amamentar.

A prolactina produz sede, a ocitocina relaxamento e sono, logo a nutriz tem sede, sensação de preguiça e sono, que devem ser bem compreendidos para que não haja fracasso na amamentação.

A composição do leite muda durante a mamada, a quantidade inicial – leite do começo ou leite anterior de aspecto aguado, cor acinzentado rico em proteínas, vitaminas, sais minerais, lactose e água; e o leite do final da mamada – leite do fim ou leite posterior, de aspecto mais claro que o anterior, rico em gordura fornecendo mais da metade da energia de todo leite materno; é necessário que o bebê se alimente tanto do leite anterior quanto do leite posterior, esvaziando a mama e deixando-a espontaneamente, a retirada pode fazer com que ele receba pouca quantidade do leite posterior, fazendo com que sinta fome mais cedo diminuindo o intervalo das mamadas levando ao pensamento errado do leite fraco ou da necessidade de complementação fórmulas lácteas.

O tempo de esvaziamento da mama é diferente para cada RN, uns são mais rápidos, outros mais vagarosos,  o importante é que ele deixe espontaneamente a mama, isso em média leva de 20 a 30 minutos, devendo a cada mamada ser oferecido primeiro o seio que foi o término da mamada anterior.

fracasso da lactação

dor

ingurgitamento mamário

RN faminto irritado

reflexo de ejeção fraco

abscesso

de mama

mamilo dolorido

mamilo rachado

invasão bacteriana

ansiedade incerteza desinteresse

fatores intervenientes no reflexo de ejeção do leite (in Segre, C.A.M)

Leite materno protege o bebê das infecções

Crianças alimentadas ao seio materno têm menos diarréia, têm menos infecções respiratórias e de ouvido médio. Aquelas que durante um processo infeccioso continuam sob aleitamento têm recuperação mais rápida; crianças alimentadas ao seio materno têm melhor resposta aos processos infecciosos durante o segundo e terceiro anos de vida.

Comprovadamente crianças em aleitamento materno têm menos problemas infecciosos, por ser o leite materno estéril, isento de bactérias e possuir maior fatores anti-infecciosos:

  • Leucócitos (macrófagos, linfócitos B e T) – estimulam a fagocitose e produzem lisozima, lactoferrina e complementos, regulação da produção de imunoglobulinas pelo linfócito B; regulação da imunidade humoral, síntese de Iga; imunidade celular.
  • Imunização (imunoglobulinas) – contra as infecções mais comuns protegendo a criança até que ela mesma possa produzir seus anticorpos; a mão ao adquirir uma infecção logo produz anticorpos e passa através do leite.
  • Fator bífido – estimula a produção de uma bactéria especial o lactobacillus bifidus, que impedem que outras bactérias cresçam e causem diarréia
  • Lactoferrina – liga-se ao ferro, elemento de sustentação para crescimento de outras bactérias patogênicas.

Como posicionar a mãe e o bebê para amamentar

A posição materna será aquela em que ela se senta mais confortável de tal forma que fique relaxada. Poderá utilizar um travesseiro para apoio, poderá deixar a criança de frente e deixar a criança sob o braço, deitar com ela ao seu lado.

Importante que  o estômago da criança fique em contato com a barriga da mãe, ficando todo o corpo de frente para a mãe e não só a sua cabeça.

A mãe deverá oferecer toda a mama, e não somente o mamilo, não apertando o mamilo nem a aréola.

O lábio superior preferencialmente poderá ser tocado para estimular o reflexo de rotação; esperar que a criança abra a boca para início da amamentação.

O lábio inferior do bebê deverá ficar sob a base do mamilo, de modo que sua língua fique por baixo dos seios lactíferos.

Como a criança mama

Um RN a termo, e em boas condições de nascimento apresenta os reflexos primitivos bem desenvolvidos, dentre esses o de rotação ou 4 pontos cardeais, o de sucção e o da deglutição coordenados com movimentos de  orientação e expressão.

  • Reflexo de rotação – auxilia a criança a encontrar o mamilo; se ela estiver com fome o estímulo tátil em seu rosto fará com ele abra a boca e gire a cabeça.
  • Orientação – movimentos dos maxilares e língua para posicionar o mamilo no alto do pálato.
  • Reflexo da sucção – quando alguma coisa entra na boca da criança, suficientemente no fundo e toca o seu pálato, ela suga, a sucção por aplicação de pressão negativa pela boca do bebê, estira e modela o mamilo e a aréola.
  • Expressão – por vários movimentos do maxilar inferior para cima junto com movimentos da língua empurrando o mamilo contra o pálato, o bebê consegue fazer a expressão do leite.
  • Reflexo da deglutição – quando a boca se enche de leite ele engole.

Má posição do bebê

  • Pega do mamilo – a criança pega e suga somente o mamilo, a boca fricciona a pele do mamilo ferindo-o, provocando fissuras: a mãe sente dor e o leite não é retirado.
  • A língua não pressiona os seios lactíferos – a criança se frustra, fazendo manha, querendo mamar freqüentemente ou se recusar a mamar, causando ansiedade materna e fazendo-a pensar não ter leite suficiente.
  • A má posição do bebê pode ter como conseqüências:
    • Mamilos rachados e dolorosos;
    • Má produção láctea levando a um hipo desenvolvimento ponderal;
    • Criança irritada, insatisfeita, frustrada querendo mamar a toda hora ou recusando a mamada;
    • Mamas ingurgitadas, dolorosas e com possibilidade de abscedação.

Obstáculos para amamentação

Relacionados ao RN

Gemelaridade – é perfeitamente possível a amamentação de gemelares pela mãe, o aumenta da sucção estimula a maior produção do leite; inicialmente pode ser difícil e trabalhoso por falta de habilidade materna, posteriormente se torna fácil e simples. Os dois RNs podem ser amamentados ao mesmo tempo, fazendo-se alternância das mamas; pode acontecer de um RN ser mais vagaroso que o outro, ai este precisará de mais atenção.sendo necessária a complementação da mamada com leite ordenhado, administrado através de colherinhas ou de copinhos.

Confusão mental – o uso de bicos antes mesmo de oferecer o mamilo, levando a confusão mental pelo RN; o fluxo de saída pelo bico da mamadeira é rápido e o RN acostumado a ele, suga de forma rápida levando a bloqueio dos ductos lactíferos.

Incoordenação sucção – deglutição – para prevenção do engasgo e asfixia o RN pode comprimir o mamilo com a língua ou com a gengiva ou simplesmente obstruir com a língua a saída de leite pelo mamilo.

Prematuridade – além do peso, os reflexos primitivos ainda não estão bem desenvolvidos (sucção deficiente e sucção – deglutição sem coordenação). O leite deverá ser ordenhado e administrado por gavagem

Peso – só RN com peso acima de 1600 gramas deverão ser levados diretamente ao seio materno.

Erros inatos do metabolismo – galactosemia, fenilcetonúria, o RN que são portadores necessitam de dietas especiais.

Fenda palatina ou lábio leporino – leva a dificuldade de expressão do leite, levando a dificuldade de deglutição ocorrendo risco de asfixia por aspiração; necessário a colocação de uma prótese.

Relacionados a nutriz

Depressão puerperal – a mãe deve decidir sobre a amamentação, cabendo receber todo apoio e cuidados necessários; ha dificuldade de estabelecer uma relação harmoniosa entre mãe e filho.

Mães usuárias de drogas – usuárias de LSD, maconha, heroína, cocaína, álcool, etc., deverão ser encorajadas à abstinência ou serem dissuadidas de amamentar.

Doenças maternas e uso medicação

Doenças

Quando for necessária a internação de uma nutriz, a criança deverá ser admitida com ela. A produção do leite diminui não pela doença, mas pela falta de estímulo (a criança não suga), se a mãe tem febre alta ou perde muito líquido pelo suor, para evitar a diminuição a mãe deve continuar amamentando, ingerir mui8to líquido, retirar o leite por expressão (será administrado por xícara e/ou colherzinha), devendo a mãe retornar o mais rapidamente possível ao aleitamento. Se a criança necessitar medicação, deve ser utilizado a mesma que esteja sendo utilizada pela mãe.

Na tuberculose e na hanseniase a transmissão se faz pelo contato direto, o que deve ser evitado, não pela passagem através do leite, portanto o leite deverá ser ordenhado; a mãe pode ser ajudada por terceiros na fase contagiante.

A doença mental não é transmissível para criança, portanto deixe a mãe amamentar, vigie para que não haja agressão ou abandono.

A ocorrência de mastite ou abscesso mamário não impede o aleitamento, oriente sobre os cuidados de massagem, de desobstrução dos ductos, de compressas.

A infecção do vírus HIV se da por transmissão vertical, com freqüência na vida intra-útero, pelo contato com secreções na hora do parto, pelo leite ainda restam algumas dúvidas, entretanto a mãe soro-positiva deverá ter seu leite ordenhado, pasteurizado e só após ser administrado ao bebê.

Após o término da doença a produção do leite poderá estar diminuída, oriente a mãe na relactação; o bebê poderá ter necessidade de estimulação da sucção.

Medicamentos

A maioria das drogas tem passagem pelo leite materno, entretanto em dose muito baixas não afetando a saúde da criança, o parar de amamentar e muito mais prejudicial.

Algumas drogas, usadas em circunstâncias especiais, podem ser prejudiciais para o bebê: antineoplásicos, antitiroideanos, ergotamina em doses repetidas (uma dose após o parto não é interveniente). Algumas drogas têm efeitos colaterais e deve ter sempre avaliada a sua utilização procurando-se a substituição, entretanto mantenha a amamentação: diazepínicos, barbitúricos, tertaciclinas, cloranfenicol. Poucas drogas contribuem para diminuição da produção do leite, seu uso deve ser evitado; estrógenos; diuréticos tiazídicos.

A maioria das drogas utilizadas por curta duração (antibióticos, antipiréticos, anticoagulantes e a grande parte dos anticoncepcionais) são seguras, não necessitando interrupção do aleitamento; também são seguras algumas drogas de uso duradouro (tuberculose, hanseníase, epilepsia ou psiquiátricos). Havendo dúvidas, não interrompa de imediato, procure orientação precisa (médica e/ou farmacêutica), na dúvida procure sempre uma droga alternativa; observe sempre o bebê com ralação aos efeitos colaterais.

Aleitamento / relação sexual / gravidez  

O aleitamento materno atrasa o retorno da menstruação e da ovulação (a sucção estimula produção de prolactina), sendo portanto uma forma importante de impedir uma nova gestação; entretanto é necessário que a criança esteja alimentando sobre livre demanda, inclusive à noite, havendo portanto uma sucção freqüente. Este pode ser o único método contraceptivo de muitas mulheres.

A relação sexual não interfere na produção nem na qualidade do leite produzido, o único  perigo é a ocorrência de nova gravidez num intervalo muito próximo a anterior. A gravidez também não é impedimento para o aleitamento, pode uma grávida amamentar seu filho mais velho sem nenhum risco para o desenvolvimento fetal ou de sua saúde, necessário é portanto que ela tenha uma alimentação saudável, pois três pessoas serão alimentadas; de toda forma não é conveniente que ocorram gravidezes com intervalo muito curto entre elas, deve-se esperar cerca de 2 a 3 anos. Após o parto a maioria das mulheres tem o retorno da menstruação antes da ovulação, entretanto algumas ovulam antes que haja o retorno correndo assim o riso de engravidar. Antes dos 6 meses pós-parto cerca de 2% das mulheres que amamentam sob livre demanda corre o risco de engravidar antes do retorno da menstruação, após 6 meses do pós-parto cerca de 10 a 15%. Se uma mulher quiser ter toda certeza de não engravidar logo após uma parição, deverá iniciar o planejamento familiar nas primeiras seis semanas após o parto. A contracepção pelo aleitamento, só será efetivo antes do retorno da menstruação, o aleitamento sendo contínuo sob livre demanda e que não seja introduzida nenhuma suplementação alimentar.

Anticoncepcionais orais: as pílulas combinadas de estrogênio e progesterona podem reduzir a lactação, sendo portanto contra indicadas; aquelas de progesterona pura são indicadas por não reduzirem a lactação podem até mesmo aumentar sua produção.

Anticoncepcionais injetáveis: a depo-provera não diminuí a lactação, pode até mesmo aumentar sua produção, não havendo portanto contra indicação.

Anticoncepcionais mecânicos: DIU deve ser colocado logo após o parto ou posteriormente, até a sexta semana pós-parto, entre estes períodos existe o risco de expulsão ou perfuração uterina. Condoms (camisinhas), cremes espermicidas, tabletes de espuma e diafragmas são indicados por também não interferirem na lactação, entretanto deverão ter o aceite do casal e uso correto.

Os métodos naturais: período de abstinência; método do calendário (“tabelinha”), o método da ovulação (baseado na sintomatologia) ou o método da temperatura basal, são eficientes, porém de adoção difícil durante a lactação, especialmente se não tiver havido o retorno da menstruação, além de que podem exigir longos períodos de abstinência sexual.

Prof. Marco Antonio Gomes Andrade

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