Vinculação Materna

Padrão

Contributo para a
compreensão das dimensões envolvidas no
processo inicial de vinculação da mãe ao bebê

Bárbara Figueiredo
(Universidade do Minho, Portugal)

RESUMO. As transformações sociais e tecnológicas que aconteceram nos últimos anos
obrigaram a importantes modificações no comportamento dos pais para com os bebés, cujas
repercussões sobre a qualidade da relação emocional e dos cuidados parentais estão ainda muito
por investigar. A vinculação materna ao bebé, uma relação emocional única, específica e
duradoura, que se que se estabelece de um modo gradual, desde os primeiros contactos entre
a mãe e o bebé, traduz-se num processo de adaptação mútua no qual mãe e bebé activamente
participam, como esclarece o presente artigo. Este estudo teórico pretende essencialmente responder à questão fundamental de saber “o que estimula ou promove o vínculo dos pais com
o bebé?”. Visa assim contribuir para melhorar a nossa compreensão das diversas dimensões
envolvidas no processo inicial de vinculação ao bebé, procurando em particular esclarecer a
importância dos factores hormonais, cujo papel não tem sido suficientemente considerado neste
processo. O papel de outros factores é igualmente analisado, como seja o tipo de parto, a dor
no parto e os métodos usados com vista à sua redução, a quebra no contacto precoce da mãe
com o bebé e as competências e disponibilidade interactiva do recém-nascido.
1 Trabalho desenvolvido com o apoio do Serviço de Saúde e Desenvolvimento Humano da Fundação
Calouste Gulbenkian. Queremos agradecer à Dra. Alexandra Pacheco e à Dra. Raquel Costa toda a sua
motivação e empenho que muito contribuíram para a realização deste artigo.
2 Correspondência: Departamento de Psicologia. Universidade do Minho. Campus de Gualtar. 4700-320
Braga (Portugal). E-Mail: bbfi@iep.uminho.pt
Revista Internacional de Psicología Clínica y de la Salud/ ISSN 1576-7329
International Journal of Clinical and Health Psychology 2003, Vol. 3, Nº 3, pp. 521-539522 FIGUEIREDO. Vinculaçao materna
RIPCS/IJCHP, Vol. 3, Nº 3
PALAVRAS CHAVE. Vinculação materna ao bebé. Contacto precoce mãe-bebé. Competências
interactivas do bebé. Estudo teórico.
ABSTRACT. Recently implemented social and technological changes have several implications
for the parental behavior toward the baby, but its repercussions on the parental emotional
involvement and care still need to be investigated. Maternal attachment toward the infant, a
unique emotional long-term relationship, gradually established from the mother’s first contact
with the baby, is a process of mutual adaptation in which the mother and the baby actively
participate, as the present article clarify. This theoretical study is essentially aimed to the fundamental question of “what may stimulate or promote the parental attachment with the baby?”.
It intents to implement our knowledge about the dimensions involved on the initial parental
attachment with the baby, particularly to light out the importance of the hormonal factors, as
the contribution of these have not be sufficiently tacked in account on the maternal attachment
process. More factors are also considered, such as: the type of delivery, the delivery pain and
the methods used to reduce it, the mother-infant separation at birth, and the newborn’s interactive
competency and availability.
KEYWORDS. Bonding. Rooming-in. Infant’s interactive competencies. Theoretical study.
RESUMEN. Las transformaciones sociales y tecnológicas acontecidas en los últimos años
obligaron a importantes cambios en los comportamientos de los padres con sus bebés, cuyas
repercusiones sobre la calidad de la relación emocional y de los cuidados parentales están
todavía por investigar. La vinculación materna al bebé -relación emocional única, específica
y duradera que se establece gradualmente desde los primeros contactos entre madre e hijose traduce en un proceso de adaptación mutua en el que madre y bebé participan activamente, tal como se describe en este estudio teórico. Este trabajo pretende responder a la cuestión
fundamental de saber lo que estimula o promueve el vínculo de los padres con el bebé. Así,
trata de contribuir a la mejor comprensión de las diversas dimensiones desarrolladas en el
proceso inicial de vinculación al bebé, procurando en particular de esclarecer la importancia
de los factores hormonales, cuyo papel no ha sido suficientemente considerado en este proceso. Es analizado de igual modo el papel de otros factores, como el tipo de parte, el dolor
en el parto y los métodos usados en su reducción, la quiebra en el contacto precoz de la madre
con el niño y las competencias y disponibilidad interactiva del recién nacido.
PALABRAS CLAVE. Vinculación materna. Contacto precoz madre-bebé. Competencias
interactivas del bebé. Estudio teórico.
O que é a vinculação materna ao bebé?
Klaus e Kennell (1976) introduziram o termo “bonding” para nos falarem da relação
única, específica e duradoura que se forma entre a mãe e o bebé. Segundo estes autores,
esta relação estabelecer-se-ia desde que se verificam os primeiros contactos entre a mãe
e o bebé, seria facilitada pela adequação do sistema hormonal da mãe e estimulada pela
presença do bebé, assim como a sua formação estaria privilegiada num período sensível,
localizado nos momentos imediatos ao parto. Robson e Moss (1970), por sua vez,FIGUEIREDO. Vinculaçao materna 523
RIPCS/IJCHP, Vol. 3, Nº 3
preferiram a designação “maternal attachment” para dar conta da extensão em que a mãe
sente que o seu bebé ocupa uma posição essencial na sua vida. Tal como os anteriores,
estes autores salientam que, os primeiros momentos e os contactos iniciais entre a mãe
e o bebé, são críticos para a qualidade futura dos cuidados maternos e determinantes
para o desenvolvimento e bem estar subsequentes do bebê

. Segundo George e Solomon
(1999) o sistema de vinculação materna desenvolve-se numa interacção constante com
o sistema de vinculação do bebé e tem a mesma função adaptativa: proporcionar a
protecção e sobrevivência do bebé. No entanto, contrariamente ao que acontece com a
vinculação do bebé, a vinculação materna seria um campo largamente inexplorado. Estes autores assinalam a importância de estudar a vinculação materna e consideram a
necessidade de examinar “as dimensões hormonais e fisiológicas envolvidas … no sentido de contribuir para a compreensão das bases biológicas do comportamento materno”
(p. 652).
Este estudo teórico (Montero e León, 2002) destina-se a dar conta das dimensões
que interferem na ligação afectiva inicial da mãe ao bebé, embora se inicie com a
caracterização do processo de vinculação materna, para melhor situar a questão tratada.
Resumidamente, como desenvolvemos a seguir, a ligação afectiva da mãe ao bebé tem
sido descrita como um processo de adaptação mútua, que exige tanto da mãe como do
bebé, e se estabelece gradualmente, a partir dos momentos iniciais, em que se dão os
primeiros intercâmbios entre a mãe e o bebé, geralmente considerados muito determinantes para o relacionamento futuro na díade. No estabelecimento da vinculação da mãe
ao bebé interferem numerosas dimensões, de cariz biológico, psicológico e sócio-cultural, que dizem particularmente respeito à gravidez, ao parto e ao pós-parto imediato, e
se referem à mãe, mas também ao pai e ao bebé.
A vinculação materna ao bebé é um processo imediato ou estabelece-se de um modo
gradual?
A presença de um “período crítico” ou “sensível” para o estabelecimento da resposta
emocional da mãe ao bebé, nos momentos imediatos ao parto (Kennell, Trause, & Klaus,
1975), foi assinalada na sequência das investigações sobre o “imprinting”, levadas a cabo
com mamíferos. Tais estudos verificaram que, no caso de não ter nenhum tipo de contacto logo a seguir ao parto, a mãe rejeita a cria. Este conceito tem vindo, contudo, a ser
parcialmente posto em causa, pois embora o período que se segue ao parto ofereça as
condições óptimas para o estabelecimento da vinculação da mãe ao bebé, tal não parece
observar-se para todas as mulheres, e, mesmo em outros mamíferos, a vinculação materna pode estabelecer-se de um modo apenas gradual (Brockington, 1996). Mais
recentemente, também Klaus, Kennell e Klaus (2000), que anteriormente introduziram
e defenderam a existência de um período crítico ou sensível para o estabelecimento do
bonding, vieram, como veremos, a flexibilizar a sua posição inicial.
3 A investigação empírica tem vindo a contribuiu com evidências para esta formulação, tal como veremos ao
longo do artigo (ver também Figueiredo, 2001a, para uma revisão).524 FIGUEIREDO. Vinculaçao materna
RIPCS/IJCHP, Vol. 3, Nº 3
Hoje temos fortes indicações para pensar que a ligação afectiva da mãe ao bebé se
estabelece de um modo relativamente gradual (MacFarlane, 1979; Robson & Moss, 1970;
Stern, 1980; Taylor, Adams, Doré, Kumar, & Glover, en prensa), a partir daquilo que se
verifica durante a gravidez e, mais especificamente, no momento do parto, não sendo,
muitas vezes, algo que acontece logo no primeiro contacto que a mãe tem com o bebé.
Com efeito, Robson e Kumar (1980), por exemplo, revelaram que cerca de 40% das mães
primíparas e 25% das mães multíparas da amostra que estudaram sentiram uma certa
indiferença para com o bebé quando pegaram nele nos braços pela primeira vez. As mães
referiram ainda que a sua afeição pelo filho demorou alguns dias a instaurar-se, sobretudo
nos casos em que o parto fora muito difícil ou doloroso. Também Aidan MacFarlane
assinalou que, apenas 41% das mães da amostra que estudou sentiram já durante a gravidez uma afeição especial pelo bebé, sendo que 24% desenvolveram essa afeição logo
após o nascimento do filho. No entanto, muitas mães referiram-se à semana seguinte ao
parto (27%) e algumas (8%) disseram que uma semana após o parto não sentiam ainda
nenhum afecto especial pelo bebé (MacFarlane, Smith, & Garrow, 1978). Newton e Newton
(1962) foram uns dos primeiros investigadores a observarem que, a seguir ao parto, apenas
25% das mães se mostram extremamente contentes, enquanto que algumas (11%) se
mostram indiferentes ou mesmo desgostosas com o bebé. Estes autores assinalaram ainda
certas características que se associavam à falta de envolvimento emocional da mãe com
o bebé: baixo nível educacional, pobreza, pouca cooperação durante o parto e dor durante o parto. Contudo, num estudo que realizámos sobre uma amostra de 100 mães
primíparas, verificámos que, 3 a 5 dias após o parto, é reduzido o número de mães que
não tem sentimentos (7.6%), está zangada (9.3%), desiludida (5.6%) ou triste (13.1%)
com o bebé, sendo que a maior parte sente muita afeição (72%) e está muito contente
(72.9%) com o bebé (Figueiredo, Costa, Pacheco, & Pais, en prensa). Também numa
investigação conduzida na Federação Russa, 77.9% das mães reportaram sentimentos
de afeição pelo bebé logo no primeiro momento que o viram; enquanto que apenas 1.6%
admitiram que não sentiam nada pelo bebé nos dias seguintes ao parto, sendo que as
restantes (20.5%) referiram que a sua afeição pelo bebé aconteceu durante o dia ou no
dia seguinte ao parto (Risk, Nasser, Thomas, & Ezimokhai, 2001). A maior parte dos
autores refere ainda que a vinculação materna se fortalece ao longo do primeiro ano de
vida, observando uma ligação muito mais forte ao bebé nos meses que se seguem ao
parto, quando comparada com os valores do bonding no pós-parto imediato (e.g., Taylor
et al., en prensa).
O parto é geralmente considerado uma experiência difícil, pela maior parte das mães,
o que resulta fundamentalmente da dor que é sentida, e existem algumas evidências
empíricas que a dor sentida durante o parto, interfere no estado emocional da mãe após
o parto (e.g., Lyons, 1998), assim como na sua disponibilidade para se ligar afectivamente
ao bebé (e.g., Figueiredo et al., en prensa; Newton & Newton, 1962; Robson & Kumar,
1980; Niven, 1988; Thune-Larsen & Moller-Pedersen, 1988). No estudo que nós mesmas
realizamos e já referimos (Figueiredo et al., in press), e à semelhança do que foi observado pelos autores supracitados, quando procuramos predizer a qualidade da vinculação
materna nos primeiros 3 a 5 dias após o parto, tendo em conta, quer um conjunto de
variáveis sociais e demográficas (nomeadamente, a idade e o nível sócial, económico eFIGUEIREDO. Vinculaçao materna 525
RIPCS/IJCHP, Vol. 3, Nº 3
educacional da mãe), quer as condições relativas ao parto (como seja, o tipo de parto
eutócito/distócito, o uso de ocitocina, o recurso a analgesia epidural e a dor no parto),
verificámos que a intensidade da dor (durante o trabalho de parto e logo a seguir ao parto)
era a melhor e única variável, susceptível de explicar 12.8% da grandeza do envolvimento
emocional inicial da mãe com o bebé, sem que nenhuma das outras variáveis consideradas no estudo tivesse qualquer tipo de contribuição explicativa suplementar. Com base
nestes resultados pode concluir-se que a intensidade da dor de parto é uma dimensão
relevante na qualidade do envolvimento emocional da mãe com o bebé, sendo que quanto
maiores são os níveis de dor, menor é o bonding materno ao 3º-5º dia do puerpério.
A vinculação materna ao bebé apenas depende da mãe ou é um processo de adaptação
mútua no qual também participa o bebé?
Não sendo sempre um dado imediato, a vinculação materna tem sido descrita como
um processo gradual de envolvimento afectivo da mãe com o bebé, que se constrói na
dependência do desenvolvimento de determinadas competências por parte do bebé, pelo
que o bebé participa na ligação afectiva que a mãe vai ter com ele. O mesmo será dizer
que o comportamento do bebé interfere na vinculação materna que por isso não é um
processo unidireccional (Klaus et al., 2000). Bowlby (1969, 1976) assinalou a presença
de um certo número de comportamentos inatos, tais como sorrir e seguir visualmente a
mãe, que se destinam a colocar o bebé em contacto com a mãe. Estes comportamentos,
que ocorrem logo à nascença, são activados pela presença de determinados estímulos
do meio e vão actuar como “desencadeadores sociais das respostas instintivas da mãe”
(Bowlby, 1976, p. 39), cumprindo assim a sua função – de ligar o bebé à mãe e de ligar
a mãe ao bebé. O bebé tem um enorme poder para desencadear e activar a vinculação
materna (e.g., George & Solomon, 1999). Com efeito, as competências interactivas do
bebé, nomeadamente o contacto ocular e a possibilidade que tem de produzir determinadas expressões faciais, como seja o sorriso (Eibl-Eibesfeldt, 1989), ou ainda, a sua
competência para imitar a mãe, permitem uma activação do envolvimento emocional mútuo
na díade. Isso acontece porque tais condutas transmitem à mãe a ideia de que o bebé lhe
está a responder, atraindo a sua atenção e fazendo com que mantenha o seu interesse e
investimento, o que por sua vez estimula o envolvimento do bebé (Figueiredo, 2001a).
O sorriso, por exemplo, catalisa o envolvimento emocional da mãe, como testemunha o
aumento do prazer e do tempo despendido pela mãe no contacto com o bebé (Richards,
1971). A generalidade das mães sente o bebé como uma pessoa estranha e revela
insegurança na relação e nos cuidados do bebé até às 4 semanas. No entanto, a partir
dessa altura, o bebé começa a reconhecer a mãe e a mãe, por sua vez, a sentir o bebé
como uma pessoa verdadeira. O envolvimento materno cresce significativamente a partir desse momento. Robson (1967), por exemplo, evidenciou que o envolvimento emocional da mãe com o bebé aumenta, a partir do momento em que o bebé está capaz de
olhar para ela, às 4 semanas; e aumenta mais ainda, quando o bebé está capaz de manter
o contacto ocular. Verificou ainda que o envolvimento emocional da mãe com o bebé
estava ausente em determinadas situações, como seja no caso de a mãe não ter desejado
o bebé e no caso de o bebé ter dificuldades ao nível da sinalização social ou chorar
excessivamente (Robson & Moss, 1970). Entretanto, outros estudos mostraram também526 FIGUEIREDO. Vinculaçao materna
RIPCS/IJCHP, Vol. 3, Nº 3
que nas circunstâncias em que são reduzidas as competências do bebé para participar na
interacção com a mãe e para sinalizar o seu interesse e disponibilidade nos contactos
com a mãe, como se verifica por exemplo na prematuridade, o intercâmbio e envolvimento
dos pais com o bebé podem consequentemente ficar lesado (e.g., Loureiro & Figueiredo,
2000). Na opinião de mais autores, nomeadamente Stern (1980), a aquisição de certas
competências comunicativas por parte do bebé tem vastas repercussões no investimento
afectivo da mãe. Por exemplo, a possibilidade que o bebé tem de fixar o seu olhar no da
mãe e de manter o contacto ocular mútuo assim estabelecido, tem consequências na
aproximação afectiva da mãe, pois ela tem uma “primeira impressão subjectiva de que
o bebé é um ser humano totalmente capaz de reacções, e de que a relação entre os dois
é verdadeira” (Stern, 1980, p. 51). Do mesmo modo que o contacto ocular mútuo, as
vocalizações em simultâneo e a imitação parecem igualmente ter um importante impacto no desenvolvimento precoce da ligação afectiva da mãe ao bebé (Stern, 1974). Não
sendo comportamentos que se dêem ao acaso, pois consistem em respostas específicas
ao interlocutor, testemunham que uma verdadeira comunicação está a acontecer e indicam
que a mãe foi especialmente escolhida para esse propósito. Assim, a ligação afectiva da
mãe ao bebé estabelece-se progressivamente e em estreita relação com o desenvolvimento
das competências do bebé para se mostrar um ser eminentemente social e afectivo, ou
seja, em estreita relação com a ligação afectiva do bebé à mãe (Figueiredo, 1996; George
& Solomon, 1999). Como assinalam Brazelton e Cramer (1989), quando o bebé se torna capaz de demonstrar aos pais, primeiro, que prefere os estímulos humanos aos estí-
mulos não-humanos, e, depois, que os prefere a eles aos restantes estímulos humanos, é
impossível que os pais não caiam sob o domínio do bebé.
Quais as dimensões da mãe que interferem na vinculação materna ao bebé?
No processo de vinculação materna ao bebé interferem dimensões biológicas, psicológicas e sócio-culturais (e.g., Fleming & Corter, 1988). As dimensões biológicas,
psicológicas e sócio-culturais que interferem no processo da vinculação materna ao bebé
dizem respeito à gravidez, ao parto, e ao pós-parto imediato. Podem ainda, como veremos a seguir, ser referidas à mãe, ao pai e ao bebé. Dado que no ponto anterior falamos
das dimensões que dizem respeito ao bebé e interferem na vinculação materna, este ponto
dedica-se exclusivamente às dimensões que directa ou indirectamente dizem respeito à
mãe.
Que dimensões biológicas interferem na vinculação materna ao bebé?
Certos autores têm vindo a comentar as modificações hormonais relacionadas com
a gravidez e o parto, salientando que “as mudanças hormonais que se seguem ao parto
não têm qualquer comparação possível com nenhum outro acontecimento biológico, em
termos quer da sua rapidez quer da sua magnitude”(O’Brien & Pitt, 1994, p. 103), “a
produção hormonal em volta do parto mostra ser a mais dramática de todas as mudanças
metabólicas” (Wieck, 1996, p. 17). A nível hormonal, nos dias que se seguem ao parto,
acontece uma diminuição muito significativa dos valores de progesterona e de estrogénio,
que foram progressivamente aumentando ao longo da gravidez, assim como se verificaFIGUEIREDO. Vinculaçao materna 527
RIPCS/IJCHP, Vol. 3, Nº 3
um aumento brusco dos valores de prolactina, sempre que a mãe amamenta o bebé,
induzindo a produção de leite (Gyton, 1986). Aos aumentos graduais de progesterona e
estrogénios, em cerca de 100 a 200 vezes, durante a gravidez, corresponde assim uma
queda abrupta nos valores dessas hormonas depois do parto, pois em poucos dias devem
voltar aos níveis anteriores à gravidez (O’Brien & Pitt, 1994; Wieck, 1996). Por sua vez,
observa-se ainda um aumento significativo dos valores de ocitocina nos momentos finais
da gravidez e, sobretudo, por ocasião do parto e da amamentação do bebé; sendo que
esta hormona é responsável pelo aumento das contracções uterinas que desencadeiam o
parto, assim como pela secreção de leite (Gyton, 1986). Consequentemente, em relação
às dimensões hormonais que podem estar envolvidas na vinculação materna, o parto
caracterizar-se-ia sobretudo por aumentos muito significativos nos valores de ocitocina
e de cortisol (Gitau, Menson, Pickles, Fisk, Glover e MacLachlan, 2001; Taylor, Littlewood,
Adams, Doré, & Glover, 1994) e o pós-parto por decréscimos muito significativos nos
valores de progesterona e estrogénio, assim como por aumentos e variações importantes
nos valores de ocitocina e de prolactina, no caso de a mãe optar pela amamentação ao
peito do bebé.
Embora variável, o impacto psicológico e comportamental das drásticas alterações
hormonais consubstanciar-se-ia, segundo diversos autores, na emergência de uma forma breve e moderada de perturbação do humor na sequência do parto (Figueiredo, 2001b),
que designaram “blues pós-parto” e observaram em 50 a 80% das puérperas (Illes, Gath,
& Kennerley, 1989; Yalom, Lunde, Moss, & Hamburg, 1968)
4
. Globalmente, o blues
pós-parto traduzir-se-ia num aumento da reactividade da mulher aos estímulos e garantiria
a sua aproximação ao bebé, tão necessária a sobrevivência deste (Miller & Rukstallis,
1999). Com efeito, a maior parte dos autores concorda hoje que este desequilíbrio emocional é uma consequência específica do parto e reflecte apenas os grandes reajustes
hormonais
5
que a mulher tem de operar nos momentos que se seguem ao nascimento do
bebé (e.g., Gelder, 1978; Parry, 1999; Stein, 1982)
6
. Alguns autores vêem assim no blues
4
Com efeito, muitos estudos empíricos dão conta que, por volta do 3º ou 4º dia após o parto, e durante 1 a 3
dias, a maior parte das mulheres sente-se mal física e psicologicamente, tanto exalta energia e alegria, como
de repente chora, aparentemente sem motivo (e.g., Stein, 1982; Yalom et al., 1968), exibe elevada preocupação
com o bebé, pode ter dificuldade em dar de mamar e em cuidar do bebé (e.g., Pitt, 1973), mostra ansiedade e
tensão, que pode chegar à irritabilidade e hostilidade para com os outros (e.g., Lanczik et al., 1992). Note-se,
contudo, que os sintomas nucleares do blues pós-parto são, não a tristeza, que não é considerada sintoma principal,
mas sim a labilidade de humor e as crises de choro (e.g., Kennerley & Gath, 1989; Sutter, Leroy, Dallay, &
Bourgeois, 1998; Yalom et al., 1968).
5
As variações hormonais que parecem estar mais implicadas na etiologia do blues pós-parto são: a queda de
progesterona (Gelder, 1978; Nott, Francklin, Armitage, & Gelder, 1976), a baixa de estrogénios (Appleby, 1990;
Kennerly & Gath, 1989), e o aumento de prolactina (George, Copeland, & Wison, 1980). Outros estudos têm
vindo a salientar a importância dos níveis elevados de cortisol na etiologia do blues pós-parto (e.g., Taylor et
al., 1994). Estas hormonas são aquelas que, como já referimos, estão mais sujeitas a drásticas variações nos
momentos que se seguem ao parto (Hendrick & Altshuler, 1999; O’Brien & Pitt, 1994; Wieck, 1996). O leitor
poderá consultar Figueiredo (2001b) para uma revisão sobre este assunto.
6
Em favor desta hipótese, o facto de as mulheres com história anterior de tensão pré-menstrual estarem mais
em risco de desenvolver blues pós-parto (Hapgood, Elkind, & Wright, 1988; Illes et al., 1989; Nott, Francklin,
Armitage, & Gelder, 1976; O’Hara, Schechte, Lewis, & Wright, 1991; Yalom et al., 1968) e o facto de as
mulheres que desenvolvem blues pós-parto estarem mais em risco de desenvolver perturbações psicológicas528 FIGUEIREDO. Vinculaçao materna
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pós-parto uma resposta normal e importante para a sobrevivência da espécie, que facilitaria
a aproximação da mãe necessária à sobrevivência do bebé (Miller & Rukstallis, 1999;
Nonacs & Cohen, 1998). Para estes autores “os mamíferos têm um sistema neurobiológico
único que é activado pelas mudanças hormonais do pós-parto e que promove o
comportamento de vinculação inicial entre mães e recém-nascidos” (Miller & Rukstallis,
1999, p. 14). O blues pós-parto – considerado como um aumento da reactividade emocional aos estímulos – constituir-se-ia, deste modo, na expressão subjectiva da activação
puerperal do sistema biológico que promove a ligação afectiva da mãe ao bebé.
No mesmo sentido, uma outra linha de estudos tem procurado averiguar como se
relacionam o comportamento e envolvimento da mãe com o bebé com as alterações
hormonais que se verificam na sequência da gravidez e parto. Estimulados por verificações
experimentais conduzidas sobre diversas espécies animais, que mostraram como o
comportamento materno está na dependência do controle hormonal, assim como pela
elevada similaridade nas hormonas relacionadas com a gravidez e parto entre essas espécies
(Keverne, 1995), alguns investigadores procuraram estudar e mostraram que, também
no homem, o bonding materno depende de dimensões hormonais (Fleming, O’Day, &
Kreamer, 1999; Fleming, Rubble, Krieger, & Wong, 1997; Numan & Sheehan, 1997;
Rosenblatt, 1980; Rosenblatt, Olufowobi, & Siegel, 1998; Taylor et al., en prensa). Fleming,
por exemplo, conclui que, à semelhança do que se verificou em muitas espécies animais,
as hormonas maternas têm um importante papel (embora não exclusivo) na acuidade
sensorial, na tranquilidade emocional e na procura de proximidade com o bebé. As mães
que amamentam ao seio o bebé tendem a ser mais sensíveis para com o bebé, o que foi
explicado pelo aumento nos valores de prolactina verificados em consequência desta mesma
circunstância (Eibl-Eibesfeldt, 1989). Por sua vez, quando acontece que os lábios do bebé
tocam os mamilos da mãe na primeira hora de vida, a mãe geralmente decide mantê-lo
por mais tempo junto de si do que quando tal não se verifica (Windstrom, Wahlburg,
Matthiesen, Eneroth,Uvnas-Morberg e Winburg, 1990). A atenção dos investigadores tem
vindo mais recentemente a fixar-se sobre o papel da ocitocina na vinculação materna,
tendo em conta a importância que esta hormona parece desempenhar no envolvimento
emocional (Hazan & Zeifman, 1999). Verificações empíricas mostraram que as mães cujos
partos foram induzidos por ocitocina apresentam valores mais elevados de bonding ao
bebé durante o pós-parto, enquanto que as mães que tiveram analgesia epidural de parna menopausa (Woods & Mitchell, 1996). Os sintomas destas três perturbações são, aliás, considerados muito
similares e decorrem exactamente das mesmas variações hormonais (Brockington, 1996; O’Brien & Pitt, 1994),
embora as quedas que se verificam no ciclo menstrual não sejam tão abruptas quanto aquelas que se verificam
na sequência do parto (Wieck, 1996). Ainda em favor desta hipótese, o facto de as mudanças de humor nos
momentos imediatos ao nascimento do bebé não terem sido relacionadas: nem com variáveis sócio-demográ-
ficas (e.g., O’Hara, Zekosky, Philipps, & Wright, 1990), nem com complicações obstétricas na sequência do
parto ( e.g., Pitt, 1973), nem com a vulnerabilidade prévia à doença psicopatológica (e.g., Kennerley & Gath,
1989), nem com circunstâncias adversas de vida (Yalom et al., 1968), nem com o suporte social que a mãe
pode estar no momento a beneficiar (e.g., Hapgood et al., 1988).FIGUEIREDO. Vinculaçao materna 529
RIPCS/IJCHP, Vol. 3, Nº 3
to, que reduz a produção de ocitocina (Klaus et al., 2000), evidenciam valores
significativamente inferiores (Taylor et al., en prensa). Por sua vez, a produção de ocitocina
é também estimulada pela amamentação ao seio, “que tem um efeito tranquilizante sobre a mãe e tende a aumentar o elo que tem com o bebé, efeito pelo qual a ocitocina foi
chamada de ”hormona do apego” (Klaus et al., 2000, p. 85).
Tal como explicam Taylor et al. (en prensa), “o aumento gradual dos níveis de
estrogénio que se verifica durante a gravidez, parece estimular o cérebro para o tornar
mais responsivo ao aumento específico de certas outras hormonas, tal como da ocitocina,
que tem lugar durante o trabalho de parto e parto. Mostrou-se que as grandes mudanças
na concentração destas hormonas induzem comportamentos adequados de cuidados em
várias espécies. No entanto, quase nada se sabe acerca da importância destes mecanismos na mulher” (p.3).
Que dimensões psicológicas interferem na vinculação materna ao bebé?
O estudo das dimensões psicológicas associadas à vinculação inicial da mãe ao bebé
tem vindo essencialmente a desenvolver-se no âmbito de duas questões essenciais: o
impacto da qualidade da relação conjugal e o impacto do estilo de vinculação da mãe
no seu envolvimento emocional com o bebé. Os estudos empíricos mostram que, as mães
que possuem relações mais positivas e íntimas e beneficiam de maior apoio por parte
dos companheiros, têm geralmente um envolvimento mais favorável com o bebé (e.g.,
Isabella, 1994). O mesmo se verifica com as mães que têm uma representação segura
da vinculação, dado que se observou que eram capazes, não só de um maior envolvimento
emocional com o bebé, como ainda, de estabelecer interacções mais adequadas com ele
(e.g., Halft & Slade, 1989). Dado que as dimensões psicológicas não são aqui alvo preferencial da nossa análise, chama-se à atenção do leitor interessado para a recente revisão
desta matéria levada a cabo por Belsky (1999).
Que dimensões contextuais interferem na vinculação materna ao bebé?
O contexto de parto interfere na vinculação materna ao bebé?
Existem inúmeras evidências empíricas de como as circunstâncias relacionadas com
a gravidez e o parto interferem significativamente no estabelecimento do envolvimento
afectivo da mãe com o bebé, assim como na qualidade dos cuidados que lhe providencia, e, consequentemente, no futuro desenvolvimento da criança (Figueiredo, Costa, &
Pacheco 2002). A substituição progressiva dos partos em casa pelos partos em meio
hospitalar, iniciada há cerca de 100 anos, permitiu extinguir quase por completo a
mortalidade materna e reduzir drasticamente a morte neonatal do recém nascido (e.g.,
MacFarlane, 1979). No entanto, as conveniências de organização dos hospitais fizeram
também com que os bebés fossem retirados às mães para poderem ser mais bem cuidados do ponto de vista médico. A partir dos anos 50, houve uma preocupação crescente
junto dos técnicos de saúde para com a circunstância de não se estar a permitir às mães
conhecer e cuidar do bebé logo a seguir ao parto. Defendeu-se então a ideia de que as530 FIGUEIREDO. Vinculaçao materna
RIPCS/IJCHP, Vol. 3, Nº 3
mães não só podem responder muito melhor às necessidades do bebé
7
como podem retirar
um enorme prazer do contacto inicial com ele, o que reverteria favoravelmente no
estabelecimento da relação e nos cuidados do bebé, nomeadamente “porque a mãe volta
a casa já familiarizada com o bebé” (Brockington, 1996, p. 329). Mais recentemente ainda,
a presença do pai por altura do parto foi também favorecida, igualmente no sentido de
encorajar o seu envolvimento com o bebé.
A partir dos anos 50, os investigadores começaram então a estudar os efeitos do
“roming-in” (prática de manter juntos a mãe e o bebé a seguir ao parto), inicialmente
sobre as atitudes e o comportamento da mãe, e mais tarde sobre o desenvolvimento da
criança. Verificou-se que, o facto de se providenciar a mãe um período de contacto com
o bebé, logo a seguir ao parto, se traduzia num aumento do sentimento de competência
e de auto-confiança materna (Greenberg, Rosenber, & Lind, 1973; Shea, Klatskin, &
Jackson, 1952) e num decréscimo da incidência de praticas parentais inadequadas, particularmente da ocorrência de maus tratos à criança (O’Connor, Viezte, Sherrod, Sandler,
& Altmeier, 1980). Observou-se, mais ainda, que o contacto corporal mãe-bebé, nos
momentos imediatos ao parto, resulta em efeitos positivos na interacção mãe-bebé, observados quer a curto quer a longo prazo. Na clássica investigação de Klaus e Kennell
(1976), verificou-se — junto das mães que usufruíram contacto corporal com o bebé
nos momentos que se seguiram parto — uma maior proximidade com o bebé um mês
depois do parto, estratégias mais eficazes de apaziguamento ao ano de idade e mais
estimulação verbal aos 2 anos de idade da criança (Kennel et al., 1975; Klaus et al.,
1972). Segundo os autores deste estudo, a relação encontrada verifica-se porque, logo a
seguir ao parto, existe um período óptimo à ligação afectiva da mãe ao bebé e ocorrem
“um grande número de interacções recíprocas … que determinam o futuro da ligação
afectiva mãe-bebé” (Kennell et al., 1975, p. 88)
8
. Estes estudos mostraram que o
intercâmbio inicial entre a mãe e o bebé, estabelecido durante o período que se segue
ao parto, através da amamentação ou do contacto corpo a corpo, tem efeitos positivos e
duradoiros, nomeadamente na qualidade futura dos cuidados e do envolvimento materno. Levaram a que se concluísse que o parto é um momento privilegiado para o
estabelecimento da ligação afectiva da mãe com o bebé, com impacto no evoluir da relação
entre ambos e no subsequente desenvolvimento e bem estar da criança.
As razões pelas quais os momentos que se seguem ao parto são considerados
favoráveis à vinculação materna foram encontradas nas alterações hormonais maternas
que já referimos, assim como em dimensões psicológicas da mãe que passámos a assinalar.
Por sua vez, como veremos, existem igualmente razões que têm a ver com o bebé, que
também em muito contribuem para que o estabelecimento da vinculação mãe-bebé esteja
facilitado nesse momento.
7 Foi nesta altura que se começou a defender que a mãe teria um maior conhecimento das necessidades do
bebé e especialmente saberia melhor como interpretar o seu choro.
8 Resultados semelhantes foram obtidos em outros estudos realizados em diversos contextos culturais (e.g.,
DeVries, Wellemans-Camus, & Landeur-Heyrant, 1993; Windstrom et al., 1990), designadamente no nosso
país (Gomes, 1982).FIGUEIREDO. Vinculaçao materna 531
RIPCS/IJCHP, Vol. 3, Nº 3
No que se refere à mãe, mudanças hormonais relacionadas com o pós-parto tornam,
como vimos, a mãe mais sensível ao bebé e mais disponível para a ligação afectiva, durante
as primeiras horas do puerpério (e.g., Fleming & Corter, 1988). Decorrente deste incremento hormonal, as mães tendem a estar mais eufóricas e receptivas para a ligação
emocional no período que se segue ao parto (Simpson, 1999). Por outro lado, a maior
parte das mães considera o momento em que viu pela primeira vez o bebé como o mais
importante acontecimento da sua experiência de maternidade (Lee, 1995). Mas, a
importância dos momentos imediatos ao parto no estabelecimento da ligação afectiva
mãe-bebé deve-se, não só à elevada sensibilidade da mãe durante esse período, como
ainda ao facto de o bebé estar, no decorrer das primeiras 24 horas de vida, particularmente atento e disponível para a interacção com o meio, mais do que estará no mês seguinte
(Field, 1990). Existe, por outro lado, uma interacção entre estas dimensões, verificando-se, por exemplo, que o grito de fome do bebé causa um aumento na temperatura dos
seios das mães que estão a amamentar os seus filhos, que promove a aproximação da
mãe ao bebé (e.g., Frodi & Thompson, 1985). O recém-nascido está particularmente alerta
e disponível para a formação do vínculo com a mãe durante as primeiras horas de vida,
particularmente 20 a 30 minutos depois do parto. Este período de alerta activa pode estar
envolvido na promoção do bonding inicial entre o bebé e a mãe. “Logo depois do
nascimento, na primeira hora de vida, os bebés normais passam por um período prolongado de alerta calmo que dura em média quarenta minutos, durante o qual olham directamente para o rosto e os olhos da mãe e do pai e podem responder às vozes que escutam
…. Neste estado, a actividade motora é suprimida, e toda a energia do bebé parece canalizada para ver, escutar e responder” (Klaus et al., 2000 p. 56). No entanto, embora o
período que se segue ao parto seja muito propício ao estabelecimento do bonding inicial, pelas inúmeras razões atrás apresentadas, seria muito arriscado para a sobrevivência
da espécie que essa fosse a única oportunidade para que tal possa acontecer (Simpson,
1999). A investigação conduzida neste domínio mostra ainda que, de acordo com as práticas
que são definidas pela instituição, quanto mais a mãe está envolvida e participa nas decisões
relativas ao parto, assim como nos cuidados a prestar ao bebé logo a seguir ao parto,
maior é a sua satisfação e o seu envolvimento emocional com o bebé (e.g., DeVries et
al., 1993). As condições de parto que facilitam o contacto precoce da mãe com o bebé,
favorecem o estabelecimento da ligação afectiva da mãe ao bebé (e.g., DeVries et al.,
1983; Kennell et al., 1975; Gomes, 1982; Windstrom et al., 1990). Enquanto isso, a
presença de sentimentos ambivalentes para com o bebé — nomeadamente, o desagrado
para com algum aspecto, como, por exemplo, com o sexo do bebé — parece entravar o
estabelecimento da ligação afectiva da mãe ao bebé, verificando-se, meses mais tarde e
em consequência disso, interacções mãe-bebé menos adequadas (Carek & Cappeli, 1981).
O tipo de parto interfere na vinculação materna ao bebé?
A vinculação materna ao bebé parece depender ainda do tipo de parto. Com efeito,
um importante número de investigadores mostrou que a ligação afectiva da mãe ao bebé
está favorecida no parto normal, em relação ao que acontece na sequência de uma cesariana
(Bradley, Ross, & Warnyca, 1983; Cranley, Hedhal, & Pegg, 1983; Cummins, Scrimshaw,
& Engle, 1988; Garel, Lelong & Caminsky, 1987; Hwang, 1987; Marut e Mercer, 1979;532 FIGUEIREDO. Vinculaçao materna
RIPCS/IJCHP, Vol. 3, Nº 3
Tulman, 1986)
910
. DiMatteo et al. (1996), por exemplo, realizaram uma extensa revisão
da literatura sobre este assunto e concluíram que o parto por cesariana implica um vasto
conjunto de consequências adversas sobre a mãe e o bebé. Os resultados mais robustos
sugerem que as mães que fizeram uma cesariana, sobretudo quando a cesariana não foi
planeada, quando são comparadas com as mães que tiveram um parto normal, expressam
uma reacção inicial menos positiva para com o bebé, a qual se mantém 6 semanas depois
do parto. A razão para estas evidências empíricas pode residir no facto de ser habitualmente maior o espaço de tempo que medeia o parto por cesariana e o primeiro contacto
com o bebé, o que comprometeria a qualidade da interacção e o envolvimento emocional da mãe (Kearney, Cronenwett, & Reinhart, 1990; Tulman, 1986), mas também pode
decorrer do facto de a mãe expressar níveis menores de satisfação com o parto, quando
foi alvo de cesariana (ver Figueiredo et al., 2002).
Por sua vez, certos autores têm vindo a assinalar que o tipo de parto se relaciona
igualmente com os níveis hormonais da mãe, os quais podem ser responsáveis pelo seu
estado de humor assim como pelo grau em que se envolve afectivamente com o bebé,
como referimos anteriormente, podendo ainda ter implicações no comportamento neonatal do bebé. Veremos, nos estudos apresentados a seguir, que dimensões respeitantes
ao estado neo-natal do bebé em consequência do tipo de parto podem também interferir
na vinculação materna, já que esta é uma dimensão interactiva, que beneficia do
envolvimento do bebé, como já assinalámos. Estudos recentes verificaram que aos partos instrumentais (fórceps e ventosas) se associam níveis mais elevados de cortisol, os
quais, foram separadamente observados, quer nas mães (Taylor et al., 1994), quer nos
bebés (Gitau et al., 2001), e testemunhariam que estes partos são acontecimentos mais
stressantes, que podem comprometer a disponibilidade para a vinculação inicial, por parte
da mãe e do bebé
11
. Tais níveis de cortisol, no que se refere especificamente ao bebé,
são significativamente mais elevados nos partos instrumentais do que se observa nos partos
eutócitos, aos quais, por sua vez, se associam níveis de cortisol significativamente mais
elevados do que os níveis observados nos partos por cesariana, que, neste sentido, seriam,
para os autores deste estudo, os partos menos stressantes para o bebé. O grau de stress
e a dor que o bebé sente durante o nascimento interferem, por sua vez, no seu subsequente
comportamento e disponibilidade interactiva, e por conseguinte podem interferir na
vinculação materna ao bebé. Por outro lado, valores significativamente menos elevados
de ocitocina e de cortisol no sangue foram encontrados em mães que foram submetidas
9 Note-se, contudo, que em alguns estudos os efeitos do tipo de parto, observados durante os primeiros dias,
não parecem manter-se em níveis estatisticamente significativos quando a qualidade da relação é avaliada mais
tarde no puerpério (e.g., Tulman, 1986).
10 Em clara oposição com os resultados dos estudos apresentados no parágrafo anterior, Field e Windmayer
(1980) verificam que, embora as mães com parto por cesariana percepcionem de forma mais negativa o trabalho
de parto e o parto, 4 e 8 meses após o parto, estas mães percepcionam de forma mais favorável o temperamento e têm expectativas mais realistas acerca do desenvolvimento dos seus filhos, do que as mães que tiveram
um parto normal.
11 Verificou-se ainda que os bebés que nasceram por fórceps ou ventosa, tem uma reactividade aumentada ao
stress, ainda às 8 semanas de vida, em relação aos bebés que nasceram por cesariana (Taylor, Fisk, & Glover,
2000).FIGUEIREDO. Vinculaçao materna 533
RIPCS/IJCHP, Vol. 3, Nº 3
a analgesia epidural de parto, quando comparadas com mães que não foram submetidas
a tal analgesia (Taylor et al., 1994), supondo-se, igualmente, poder haver implicações
desta circunstância na vinculação materna ao bebé.
A analgesia de parto interfere na vinculação materna ao bebé?
Outros investigadores, nesta mesma linha de estudos acerca do impacto do tipo de
parto sobre a ligação afectiva da mãe ao bebé, interessaram-se por observar os efeitos
específicos da analgesia epidural de parto. Estes estudos verificam que o estado neonatal
do bebé é negativamente afectado pelo facto de a mãe ter sido submetida a analgesia de
parto (e.g., Muhlen, Pryke, & Wade, 1986; Sepkoski, Lester, Ostheimer, & Brazelton,
1992; Walker & O’Brien, 1999), com previsível prejuízo da vinculação materna ao bebé.
Muhlen et al. (1986), por exemplo, estudaram o efeito do tipo de parto (parto normal,
instrumental, induzido, e por cesariana) e da anestesia epidural de parto sobre o
comportamento neonatal do bebé, verificando que os bebés das mães que receberam
analgesia epidural de parto tinham, aos 28 dias, pior desempenho nas seguintes dimensões
da escala de Avaliação do Comportamento Neonatal de Brazelton (Neonatal Behavioral
Assessment Scale, NBAS): processos motores e resposta ao stress. Estes resultados foram
mais recentemente replicados por Sepkoski et al. (1992) que, do mesmo modo e usando
o mesmo teste, verificaram que os bebés cujas mães tinham feito uma analgesia epidural
exibiam pior desempenho do que os bebés cujas mães não tinham sido sujeitas a
intervenção anestésica, e isso sobretudo nas sub-escalas resposta de orientação e
desenvolvimento motor. Ambas as equipes de investigação consideraram que os efeitos
encontrados – da analgesia epidural materna sobre o comportamento neonatal do bebé –
são susceptíveis de desorganizar, e, nesse sentido, de afectar negativamente, a interacção
precoce do bebé com a mãe, com inevitáveis repercussões ao nível do envolvimento da
mãe com o bebé. Também mais recentemente, Walker e O’Brien (1999) procuram avaliar
as repercussões da analgesia de parto pelo método epidural sobre um conjunto de dimensões
do trabalho de parto e no estado neonatal do bebé, verificando, em mulheres que fizeram
analgesia epidural de parto, um maior número de partos instrumentais e de cesarianas, e
nos seus bebés, índices de apgar menos elevados ao 1º e 5º minutos, do que em mulheres
que não recorreram a analgesia epidural e seus bebés.
Assim, para além de terem sido assinaladas algumas dificuldades no comportamento
neonatal dos bebés das mães que foram alvo de analgesia de parto, foram igualmente
apontadas outras circunstâncias negativas, como o recurso a cesariana (Walker & O’Brien,
1999), o que alguns autores consideram causa e não consequência da analgesia epidural
(Hess, Pratt, Sani, Sarna, & Oriol, 2000), as dificuldades no aleitamento materno e aumento da temperatura (Beilin, Leibowitz, Bernstein, & Abramovitz, 1999; Gonen,
Korobochka, Degami, & Gaitini, 2000; Klaus et al., 2000), e a diminuição na produção
de ocitocina (Klaus et al., 2000), o que tem despertado muita controvérsia em relação a
este método de redução da dor
12
. O envolvimento da mãe com o bebé depende ainda da
complexidade do sistema social no qual ela se insere. Uma relação directa entre a
12 No entanto, tais efeitos não são tão adversos como aqueles que decorrem da anestesia geral (Beilin et al.,
1999).534 FIGUEIREDO. Vinculaçao materna
RIPCS/IJCHP, Vol. 3, Nº 3
complexidade do sistema social e o envolvimento imediato dos pais com o bebé, tem
sido notada por diversos autores (e.g. Lozoff, Jordan, & Malone, 1988), mas não será
aqui comentado, por não ser esse o aspecto que pretendemos privilegiar no presente artigo.
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