RETIRADA E GUARDA DE LEITE MATERNO EM CRECHES

Padrão

Magda Andrade Rezende, Natália Pinheiro Braga e Elizabeth Fujimori

RESUMO
Apesar das melhorias observadas nas taxas de amamentação, ainda há necessidade de sua promoção, principalmente no pós-parto mediato. Nesse período, as nutrizes contam com menos apoio, o que dificulta a continuidade dos programas iniciados no pré-natal e pós-parto imediato. Assim, propõe-se a adesão de um importante parceiro, as creches. Há no Brasil, 43.030 creches que atendem a cerca de 950.000 crianças de 0 a 2 anos, período no qual o aleitamento materno é recomendado. Descreve-se como proceder a retirada e guarda de leite materno nessas instituições, com base em documentos da Anvisa e da Fiocruz. Essa é uma possibilidade viável que pode contribuir para aumentar as taxas de aleitamento materno. Deve-se levar em conta que esta iniciativa é muito pouco explorada em nosso país.
DESCRITORES: aleitamento, saúde da criança, creches, promoção da saúde, enfermagem pediátrica.

ABSTRACT
Despite improvements in breastfeeding rates, breastfeeding still needs promotion, especially in the postpartum mediate time. During this period, mothers have less support, which hinders the continuity of programs started in the prenatal and immediate postpartum. So, the authors propose child day care centers as an important new partner. Nowadays in our country we have 43,030 day-care facilities that take care of about 950,000 children from 0 to 2 years, period in which breastfeeding is recommended. So, this paper describes how to perform removal and storage of breast milk in these institutions, based on the rules of Anvisa and Fiocruz. This is a viable possibility that can help improve breastfeeding rates. It must be led in account that breastfeeding within day-care facilities is very little explored in our country.
KEY WORDS: breastfeeding, child day care centers, child care, pediatric nursing

RESUMEN
A pesar de haber mejoras en las tasas de lactancia materna, sigue siendo necesaria su promoción, especialmente en el posparto mediato. Durante este período, las madres tienen menos apoyo, lo que dificulta la continuidad de los programas iniciados en los períodos prenatal y posparto inmediato. Este documento propone la adhesión de un colaborador importante, las guarderías infantiles. En el Brasil hay 43.030 guarderías que atienden alrededor de 950.000 niños de 0-2 años de edad, período en que se recomienda la lactancia materna. En este artículo se describe la forma de extracción y de almacenamiento de la leche materna en guarderías, basadas en los registros de Anvisa y Fiocruz. Esta es una posibilidad viable que puede contribuir para mejorar las tasas de lactancia materna. Sin embargo, esta iniciativa es poco explorada en nuestro país.
DESCRIPTORES: lactancia materna, guarderías infantiles, cuidado del niño, enfermería pediátrica

INTRODUÇÃO
O aleitamento materno é uma importante estratégia de promoção da saúde infantil, sendo recomendado pela Organização Mundial da Saúde(1-2) até os seis meses de vida como única fonte de alimentação, idade a partir da qual deve ser complementado com outros alimentos até os dois anos de idade ou mais(1-2).
Apesar dos esforços empreendidos nos últimos anos, com melhoria substancial nas taxas de amamentação, as medianas brasileiras de aleitamento materno exclusivo (1,8 mês) e total (11,2 meses) continuam muito baixas em relação às recomendações(3).
Muitas ações vêm sendo empreendidas com vistas à promoção do aleitamento materno, algumas com sucesso comprovado, tal como a iniciativa Hospital Amigo da Criança adotada pelo Ministério da Saúde desde 1992(4). O Passo 10 do Hospital Amigo da Criança prevê o estabelecimento de grupos de apoio à amamentação, para onde as mães devem ser encaminhadas por ocasião da alta hospitalar(4). Entretanto, são poucas as ações de suporte adotadas no puerpério mediato.
Assim, apesar das melhorias observadas nas taxas de amamentação, importa promover sua manutenção(4-5), principalmente no pós-parto mediato, quando as nutrizes praticamente não contam com apoio, o que dificulta a continuidade dos programas iniciados no pré-natal e pós-parto imediato.
Há no Brasil, 43.030 creches que atendem 1.297.815 crianças 0 a 3 anos de idade(6), que muitas vezes nelas permanecem 10 horas por dia(7-8). Considerando que 15,5%(9) do total de crianças de 0 a 2 anos freqüentam creches, cerca de 950.000(10) crianças com menos de 2 anos poderiam ser beneficiadas com a ação ora proposta, se as mesmas forem implementadas em tais instituições. Entretanto, ainda hoje o papel das creches tem sido pouco valorizado como instituição promotora e de apoio à amamentação(11), havendo algumas, infelizmente, que só aceitam bebês que tenham sido desmamados, como já comprovado em nossa prática profissional.
Assim, este documento trata a forma de adesão de um importante equipamento social na manutenção do aleitamento materno, as creches.
*
Embora a amamentação eventualmente ainda seja considerada e tratada apenas como ação fisiológica e natural, trata-se também de um comportamento aprendido e que depende do contexto social em que vivem a família e o bebê(12-13). Assim, a nutriz não é a única responsável pelo sucesso da amamentação(12,14). Há necessidade de implementar condições ambientais que favoreçam a amamentação, tais como equipes de saúde capacitadas que proporcionem uma atenção humanizada e ambientes adequados que possibilitem a manutenção da amamentação, mesmo que a mulher retorne ao trabalho.
Pesquisas mostram que mulheres que dispõem de políticas de promoção ao aleitamento no trabalho amamentam durante um período maior(15-16). Assim, licença maternidade remunerada, pausas para amamentar, creches no local de trabalho, recursos para extrair e estocar seu leite, entre outros, são incentivos imprescindíveis. Neste ponto vale ressaltar a instituição de salas de apoio à amamentação em locais de trabalho, prevista na Portaria 193, de 23 de fevereiro de 2010, a qual por meio da Nota Técnica conjunta 01/2010 Anvisa e Ministério da Saúde(17), objetiva orientar
sua instalação, bem como fiscalização pelas vigilâncias sanitárias locais.  Esta Portaria, no entanto, por ser muito recente ainda, não pode ser avaliada em termos de impacto. Outra medida de apoio constitui o aumento da licença maternidade ocorrido em 2008, em virtude da Lei Federal 11.770, em decorrência da qual as funcionárias da União passaram a usufruir de seis meses de licença maternidade remunerada. A aplicação da lei nos estados, municípios e empresas privadas ficou a critério destes(18).
Assim, em consonância com a proposta ora apresentada, as creches poderiam se constituir instituições apoiadoras da amamentação. Tal apoio beneficiaria também os filhos de mães não trabalhadoras, mas que frequentam tais instituições, uma vez que se sabe que as creches podem incentivar o pleno desenvolvimento infantil(7).
Assim, promover o aleitamento materno em creches é ação que pode ter longo alcance, merecendo atenção a extração e guarda do leite. Este estudo foi elaborado com vistas a colaborar para que tais práticas sejam implementadas nessas instituições.

OBJETIVO
Descrever como proceder à retirada e guarda de leite materno em creches, como condição necessária para promover o aleitamento no âmbito dessas instituições, com base nas normas elaboradas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz).

MÉTODO
Trata-se de análise e síntese das normas técnicas da Fiocruz(19-21)  e ANVISA(22) para coleta e acondicionamento de leite materno em bancos de leite humano, as quais podem ser adaptadas facilmente para uso em creches, pois são práticas que requerem local e material de fácil obtenção e manejo.
Nos casos em que uma das fontes arrolava cuidados mais detalhados para a mesma ação, optou-se pela recomendação mais detalhada. Nos raros casos em que houve divergências buscou-se recomendações científicas.
As ações foram agrupadas em: local e material necessário para extração e guarda do leite materno; extração do leite; armazenamento dos frascos com leite; preparo do frasco e acondicionamento do leite; degelo do leite; e reaproveitamento do leite descongelado.

RESULTADOS E DISCUSSÃO
Vale ressaltar que as creches não são bancos de leite, nem postos de coleta(22). Estes são unidades vinculadas tecnicamente a bancos de leite, e ambos devem possuir licença sanitária atualizada para funcionarem(22). Nas creches é possível somente que as nutrizes retirem e/ou guardem seu leite para administração exclusiva a seus próprios bebês, sendo proibido o aleitamento cruzado, isto é, a prática em que o bebê recebe leite não produzido por sua mãe(22). Tal prática é vedada, quer diretamente ao peito, quer por leite ordenhado, devido ao risco de transmissão de doenças contagiosas, especialmente a síndrome de imunodeficiência adquirida(22).

Local e material necessário para extração e guarda do leite materno
Primeiramente vale a pena listar o material necessário, o qual pode ser mantido na própria sala destinada à amamentação(23) ou no local adaptado para tal. Em nossa experiência, temos visto adaptações adequadas em salas próximas a do berçário. Importa lembrar que não podem ser empregados banheiros e locais onde se encontrem animais domésticos(22), bem como locais de trânsito, por exemplo, corredores, mesmo que sejam largos, devido à falta de privacidade para a nutriz e ao risco microbiológico ao leite extraído.
É necessário ter-se água corrente, sabão e toalhas limpas para que a nutriz possa lavar bem as mãos e antebraços até a altura dos cotovelos(22). Também há necessidade de se dispor de geladeira do tipo doméstico, se possível com congelador. De acordo com recomendação da Fiocruz(19-20), refrigeradores de uso doméstico atingem a temperatura necessária para conservação do leite materno, que deve ser inferior a 5ºC. Contudo, os fabricantes das marcas Brastemp® e Consul®, consultados para fins desta pesquisa, reforçaram a importância de se zelar pelo ambiente no entorno da geladeira a fim de que este limite de temperatura seja mantido. Assim, o refrigerador não pode ser instalado ao lado de fonte de calor, nem ficar exposto à luz solar. Também é vedado seu abastecimento simultâneo com grandes quantidades de produtos quentes à temperatura ambiente: a colocação dos itens deve ser gradual, de modo que a temperatura não aumente, prejudicando o material ali armazenado.
Além disto, são necessários frascos de vidro de boca larga, com capacidade entre 50 a 100 ml, com tampa plástica rosqueável, do tipo empregado para acondicionamento de maionese e conservas de vegetais e que estejam em plenas condições de uso(20,22). Também são necessárias etiquetas a serem usadas nos frascos de vidro para identificação, cuidado importante devido ao prazo de conservação do leite e da necessidade de evitar aleitamento cruzado(19-20,22).

Extração do leite
Durante a extração do leite, a nutriz deve prender os cabelos com gorro, touca de banho ou lenço e ter boca e narinas protegidas com máscara, fralda de tecido ou lenço(22). É recomendado não conversar(19,22), fumar, comer ou beber durante a retirada do leite(19). Além disto, é importante que a nutriz esteja relaxada, o que possibilita o reflexo da ocitocina e liberação do leite. Tal fato reforça que o ambiente tenha que ser privativo e calmo(22).
Deve ser realizada manualmente pela própria nutriz por preservar a autonomia desta, ser menos traumático e diminuir os riscos de contaminação(19,22). A bomba extratora não é recomendada uma vez que pode causar desconforto e lesão de mamilo(22). Além disto, sua limpeza e manutenção implicam em infraestrutura difícil de manter em creches, como o uso de autoclave, por exemplo, o que resultaria em riscos microbiológicos ao leite ordenhado(22). No entanto, é uma alternativa a ser considerada no caso das creches de hospitais, que facilmente podem dispor desse tipo de aparelho, bem como da infraestrutura de manutenção necessária.
Muito cuidado deve ser tomado na retirada do leite a fim de evitar machucar as mamas que são sensíveis, além de evitar contaminar o leite. A nutriz deve ficar em posição confortável, com os ombros relaxados e levemente inclinada para frente(22). Deve fazer massagem circular do mamilo em direção à base do peito(22), estimulando suavemente os mamilos estirando-os ou rodando-os entre os dedos(19,22). Recomenda-se colocar o polegar sobre a mama, onde termina a aréola e os outros dedos abaixo, na borda da aréola pressionando o peito em direção ao tórax(19,22). A seguir, apoiar a mama com uma das mãos e com a outra posicionar os dedos indicador e médio na região areolar(22). Extrair o leite, porém desprezar os primeiros jatos de cada lado(19,22). Dirigir o fluxo de leite diretamente ao frasco, tomando cuidado para não colocar os dedos dentro deste. Pressionar de modo intermitente os reservatórios de leite com movimentos firmes, tipo apertar e soltar, sem provocar dor. Caso esta ocorra, a técnica está incorreta(22). Repetir o movimento de forma rítmica, rodando a posição dos dedos ao redor da aréola para esvaziar todas as áreas(19). Mudar a posição dos dedos de 5 em 5 minutos, aproximadamente (de superior e inferior para lateral direita e esquerda e após, para a posição oblíqua), buscando retirar o leite de todo o peito(22). Alternar as mamas a cada 5 minutos ou quando diminuir o fluxo de leite(19). Lembrar que o fluxo pode não se esgotar. Neste caso, a coleta é interrompida quando a nutriz perceber que a mama está “vazia”, isto é semelhante ao momento em que o bebê para de mamar, quando o faz de modo direto. Repetir a massagem e o ciclo enquanto necessário(19). Recomenda-se passar um pouco do leite nos mamilos depois da ordenha(22), devido às propriedades antiinfecciosas do leite humano.

Armazenamento dos frascos com leite
Os frascos podem ser estocados em refrigerador por no máximo 12 horas, a uma temperatura não superior a 5°C(19-20,22). Podem ser congelados por no máximo 15 dias, a temperaturas inferiores a 3°C negativos(19-20,22).
A geladeira pode ser usada para outros alimentos. Nesse caso, os frascos devem ser acondicionados dentro de outro recipiente impermeável, tais como sacos ou recipientes plásticos, e mantidos na posição vertical. Devem estar bem vedados para evitar absorção de odores e outros voláteis indesejáveis(22).

Preparo do frasco e acondicionamento do leite
Ao preparar o frasco de vidro, retirar o rótulo original da fábrica e o papelão que fica sob a tampa. Lavar frasco e tampa com água e sabão e após, fervê-los por 15 minutos contados após o início da ebulição. O nível da água deve ser suficiente para cobrir completamente o material. Após a fervura, deve ser colocado a secar naturalmente, com a boca voltada para um tecido limpo, evitando-se tocar na parte interna do frasco e da tampa(22). Frascos limpos e vazios devem ser guardados em local (armário ou recipiente) limpo e fechado, livre de insetos e roedores, afastado de substâncias contaminantes ou que desprendam odores fortes(22). O leite extraído deve ser acondicionado diretamente nesses frascos, respeitando-se uma altura máxima 2 a 3 cm abaixo da borda do vidro. Os frascos devem estar bem vedados para evitar absorção de odores e outros voláteis indesejáveis(22).
A identificação dos frascos deve ter as seguintes informações: nome da mãe e do bebê e data da primeira coleta armazenada naquele frasco(19-20,22). No caso de leite congelado, o frasco pode ser  utilizado para nova coleta. O leite que está sendo retirado pode ser colocado em um copo de vidro fervido por 15 minutos e resfriado(19-20,22), ou em outro frasco previamente limpo e fervido. Neste caso coloca-se o leite recém coletado sobre o já congelado, até a altura máxima permitida(19-20,22), devendo ser colocados imediatamente no congelador(20). No entanto, é importante lembrar que, neste caso, a data que deve ser considerada para controle do período máximo de congelamento é a mais antiga, a fim de se evitar ultrapassar o número máximo de dias permitidos, no caso os quinze dias de congelamento.
Vale recordar que a nutriz pode ir retirando e congelando leite, de acordo com esta orientação, antes de retornar ao trabalho. Naturalmente, na creche a administração do leite assim obtido dependerá de combinações previamente estabelecidas entre nutriz e instituição.
Finalmente, no caso de leite resfriado, como o prazo de conservação é muito menor, doze horas, recomenda-se não juntar coletas diferentes em um mesmo frasco. Esta prática permite o máximo aproveitamento deste alimento tão precioso.

Degelo do leite
A identificação no rótulo sempre deve ser conferida ao se retirar o frasco do congelador(22). O degelo pode ser feito em banho-maria ou forno de microondas, sendo recomendável o último por diminuir o tempo de exposição do leite aos agentes patogênicos devido à rapidez do processo(21). Outro motivo para considerarmos seu uso recomendável é a familiaridade, uma vez que se trata de utilitário de emprego comum em qualquer residência. Por outro lado, o banhomaria, quando realizado com aparelho improvisado, implica em risco de aquecimento excessivo, pois deve ser realizado a uma temperatura constante de 40 graus centígrados(21), difícil de ser mantida com material improvisado. No entanto, o banhomaria é uma alternativa viável para as creches que funcionam anexas a hospitais, uma vez que nestes a compra e manutenção de aparelhos deste tipo é usual.
O forno de microondas deve ter potência de 2450MHZ e volume igual ou superior a 30 litros. Os frascos a serem descongelados devem ser de mesmo tamanho, formato e volume e devem ser dispostos de modo uniforme no microondas a fim de que sejam submetidos à mesma quantidade de radiação durante o descongelamento. Além disto, as tampas devem estar com folga de ¼ de volta. O frasco deve ser agitado suavemente a cada minuto, a fim de que o leite que vai sendo aquecido fique em contato com o que ainda está mais frio e seja aquecido por igual. O tempo de descongelamento deve ser de 1 minuto e 35 segundos para 100 ml de leite congelado e de 4 minutos para 450 ml, no caso de frascos únicos no aparelho de microondas(21).
Neste caso, é importante lembrar que o nível da água deve ficar acima do nível do leite e que o frasco deve ser agitado a cada 5 minutos até o final do processo. Após a retirada das embalagens do banho-maria, estas devem ser colocadas imediatamente em banho de gelo, que consiste em imergir os frascos em bacia com cubos de gelo. Sob nenhuma hipótese o leite pode ser mantido em banho-maria após o descongelamento(22). O degelo deve ser acompanhado minuciosamente até o final do processo, sob pena de se perder ou diminuir as propriedades do leite. Lembrar que o leite congelado não deve ser aquecido diretamente ao fogo.
Não foram encontradas informações quanto à temperatura em que o leite deve ser administrado ao bebê, nem nas fontes ora utilizadas(19-22), nem no Guia Alimentar para crianças menores de dois anos do Ministério da Saúde(1). Tradicionalmente toma-se o cuidado de verificar a temperatura do leite pelo contato de a uma a duas gotas deste com a pele, especialmente em regiões menos queratinizadas como face anterior do braço.
Reaproveitamento do leite descongelado
O leite não pode ser recongelado ou deixado à temperatura ambiente(19-20,22).

CONCLUSÃO
Considerar as creches na promoção do aleitamento materno significa uma possibilidade concreta de melhorar a situação do aleitamento materno no país, uma vez que há um número expressivo de crianças nessas instituições. Além disto, as creches mantêm contato diário com as mães, o que significaria uma intensificação das ações de promoção da amamentação a um nível ainda não imaginado. Entendemos que esta proposta remete a uma necessária reconfiguração da política de incentivo e de apoio à amamentação. É desafiadora, pois implica no trabalho conjunto de duas grandes esferas do poder público: a saúde e a educação, mas é viável, e conclamamos os colegas profissionais na busca de encaminhamentos e avaliação de estratégias com vistas a atingir este propósito.

REFERÊNCIAS

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20.Almeida JAG, Guimarães V, Novak FR. Normas técnicas para bancos de leite humano: acondicionamento [legislação na Internet]. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2004. [citado 2008 ago. 10]. Disponível em: http://www.bvsam.icict.fiocruz.br/normastecnicas/acondicionamento.pdf

21.Guimarães V, Almeida JAG, Novak FR. Normas técnicas para bancos de leite humano: seleção e classificação do leite ordenhado cru [legislação na Internet]. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2005. [citado 2010 mar. 10]. Disponível em: http://www.fiocruz.br/redeblh/media/seleclas.pdf

22.Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Banco de leite humano: funcionamento, prevenção e controle de riscos [texto na Internet]. Brasília; 2008. [citado 2009 nov. 10]. Disponível em: http://www.redeblh.fiocruz.br/media/blhanv2008.pdf.

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Publicado em 11/08/2011 18:56:00


Magda Andrade Rezende, Natália Pinheiro Braga e Elizabeth Fujimori Magda Andrade Rezende – Enfermeira. Livre-docente, Professora Associada da Escola de Enfermagem da USP (capital) no Departamento de Enfermagem Materno-infantil e Psiquiátrica. Fundadora e líder do grupo de pesquisas “Cuidado à Saúde Infantil”.
Natália Pinheiro Braga – Enfermeira pela Escola de Enfermagem da USP (capital), bolsista do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica USP (processo 081.273.7.3) em 2008/2009. Membro do grupo de pesquisas “Cuidado à Saúde Infantil”. E-mail: naty-braga@usp.br
Elizabeth Fujimori -Enfermeira. Livre-docente, Professora Associada da Escola de Enfermagem da USP (capital) no Departamento de Enfermagem em saúde Coletiva. Líder do Núcleo de Estudos Epidemiológicos na Perspectiva da Enfermagem em Saúde Coletiva. E-mail: efujimor@usp.br

FONTE: http://www.psicopedagogia.com.br/artigos/artigo.asp?entrID=1384

 

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