ALEITAMENTO MATERNO

Padrão

A alimentação ao seio constitui uma das questões mais importantes para a saúde humana, principalmente nos primeiros anos de vida, pois atende às necessidades nutricionais e metabólicas, além de conferir proteção imunológica ao lactente. O leite materno é considerado um alimento perfeito, pois além de possuir proteínas, lipídeos, carboidratos, minerais e vitaminas, contém 88% de água. Portanto, não é necessário oferecer à criança água, chás, sucos ou qualquer outro alimento durante os seis primeirosmeses de vida. Nessepdríodo especial da vida humana, as necessidades calóricas por quilograma de peso superam em aproximadamente 3 vezes a dos adultos.
Durante o primeiro ano de vida, cerca de 40% das calorias ingeridas são utilizadas para o processo de crescimento e desenvolvimento, caindo para 20% no segundo ano. Podemos observar então, que o aporte ao lactente de uma dieta inadequada nesse período de alta velocidade de crescimento levará à desnutrição protéico-energética e atraso no desenvolvimento.
Para que a cultura da amamentação seja recuperada em nossa sociedade, as unidades de saúde (maternidades e centros de saúde principalmente) devem possuir programas de promoção, proteção e apoio ao aleitamento. Esses programas deverão ter início ainda no período do pré-natal, continuar nas maternidades e ao longo das visitas do binômio no ambulatório de Puericultura.

1 – VANTAGENS DO ALEITAMENTO MATERNO

Além de permitir uma nutrição ótima, o lactente amamentado tem menor probabilidade de doenças diarréicas e quando as adquire, estas se desenvolvem com menor gravidade. Sofre menos risco de infecções do trato respiratório inferior, de otite média, de infecções por Haemophilus influeza, de meningite bacteriana.
O leite matemo tem um efeito protetor contra a síndrome de morte súbita do lactente, diabetes mellitus insulino-dependente, doença de Crohn, colite ulcerativa, linfoma, doenças alérgicas e enfermidades crônicas do trato digestivo, além das atualmente,
sabe-se que a amamentação tem muitas outras vantagens, entre elas estimular o correto desenvolvimento das funções orais, com o adequado crescimento do sistema estomatognático, além de garantir transferência imunológica da mãe para o seu filho… vantagenspsico-afetivas para o binômio e para a família.
A puérpera também é beneficiada: o aleitamento imediatamente após o nascimento favorece a dequitação placentária, e, promove a involução uterina, a perda de peso e diminui a hemorragia pós-parto. A amenorréia lactacional prolongada pelo aleitamento exclusivo evita a anemia e o aparecimento precoce da ovulação, o que condiciona o maior espaçamento gestacional. Melhoria da remineralização óssea pós-parto, com reducação de fraturas do colo de fêmur no período pós-menopausa e menor risco de câncer de ovário e de mama.

2 – CAUSAS DO DESMAME PRECOCE

Observou-se nas décadas de 50-70, um declínio na prática do aleitamento matemo, devido a fatores sociais, econômicos e culturais. O leite matemo foi substituído pelo leite de vaca, geralmente diluído e contaminado, inadequado ou por fórmulas infantis
que se diziam “maternizadas” ou “humanizadas”. Estes termos, bem como qualquer espécie de promoção comercial de alimentos para lactentes, mamadeiras e bicos são proibidos, seguindo recomendação de uma resolução da OMS de 1981- Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Matemo. No Brasil, desde 1988 há a NORMA BRASILEIRA DE COMERCIALIZAÇÃO DE ALIMENTOS PARA LACTENTES que regula o marketing de produtos que interferem com a amamentação.
Vários estudos demônstraram e confirmaram que o aleitamento matemo é uma das medidas de maior impacto e menor custo na diminuição da mortalidade infantil, constituindo-se em uma das Ações Básicas de Saúde, desenvolvidas pelo Ministério da Saúde.
O incentivo, a defesa e o suporte ao aleitamento matemo devem ser ações desenvolvidas desde o período do pré-natal, com orientação às gestantes quanto aos benefícios do leite matemo, orientação sobre técnicas de como dar o peito, apoio e acompanhamento do bebê após o nascimento.
De acordo com a OMS/UNICEF: “Os motivos alegados pelas mães para não amamentar ou para interromperem a amamentação precocemente, indicam que existe uma falta generalizada de conhecimento do processo fisiológico da lactação, e do fato de que a maioria das mães pode amamentar e produzir leite suficiente para o seu filho. A amamentação não é instintiva no ser humano – tem que ser aprendida – e, mães que aleitam precisam também de reforço e apoio constante”.
Os temores, as crendices, as inseguranças e a preocupação estética decorrem da falta de informações e de estímulos para enfrentar as dificuldades que surgem.

3 – PSICO-FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO

A produção de leite matemo decorre de complexa interação neuropsico-endócrina. Durante a gravidez, estrogênio e progesterona atuam para que as glândulas mamárias fiquem prontas para lactar. Porém, somente após o nascimento, o efeito inibitório desses hormônios sobre a prolactina cessa.
O que promove produção láctea é a sucção do lactente, isto é, quanto mais o lactente suga, mais leite será produzido…
Terminações nervosas areolares levam estímulos para a adenohipófise (hipófise anterior) que produz prolactina,que atua nas células alveolares mamárias produzindo o leite materno.
A amamentação não é um ato simples, e sim um fenômeno psicossomático. Estando a nutriz apoiada, confiante, informada, com disponibilidade física e emocional, a continuidade dos estímulos da sucção desta vez chegam aneuro-hipófise (hipófise
posterior) que libera ocitocina que age sobre as células mioepiteliais promovendo o reflexo de descida do leite. Este reflexo é bloqueado pelo estresse, pela baixa auto-estima, pelo medo, dor, falta de apoio… Esta inibição é mediada pela adrenalina em nível da célula mioepitelial e pela noradrenalina no eixo hipotálamo-hipofisário.
O leite matemo posterior, fruto da ejeção láctea, é duas a três vezes mais rico em lipídeos que o primeiro leite (anterior), isto permite que o lactente fique mais nutrido, ganhe mais peso e aumente o intervalo das mamadas, chorando menos e tranqüilizando a nutriz. Observe o Quadro abaixo.

4 – O PREPARO PARA A AMAMENTAÇÃO

Durante a assistência pré-natal, é necessário orientar a gestante em relação à cuidados para a amamentação.As mamas não precisam ser “preparadas”. Durante a gestação há o crescimento do tecido mamário, o escurecimento da aréola (tornando-a mais resistente) e o desenvolvimento das glândulas de Montgomery, que produzem uma secreção oleosa que protege o mamilo e a aréola do atrito da boca do bebê.
Além de informações técnicas, é necessário a participação das gestantes em reuniões de grupos sobre aleitamento matemo, aonde se coloca em evidência as vantagens do aleitamento, os medos, as facilidades e dificuldades que as mulheres possuem com relação à amamentação. Este é o passo 3 da Iniciativa Hospital Amigo da Criança – IHAC, promovida pelo Ministério da Saúde com o apoio da OMS e do UNICEF. Veja os 10 passos para o sucesso do Aleitamento Materno que devem ser cumpridos pelas maternidades. Após o nascimento, durante a primeira hora de vida do recém nascido, o pediatra deverá levá-Io ao colo da mãe, para que tenha oportunidade de sugar o seio materno. Veja o passo 4 da IHAC.

5 – INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA

Este programa da OMS/UNICEF adotado pelo Ministério da Saúde denomina de Hospital Amigo da Criança, a maternidade que cumpre os 10 passos para o aleitamento bem sucedido. Este conjunto de procedimentos mínimos, mundialmente e cientificamente reconhecidos, devem ser colocados em prática pelos profissionais
de saúde.
Todos os estabelecimentos que oferecem serviços obstétricos e cuidados a recém – nascidos devem cumprir os10 passos para o sucesso do Aleitamento Materno* :

  • Ter uma norma. escrita sobre aleitamento, que deveria ser rotineiramente transmitida a toda a equipe de cuidados de saúde.
  • Treinar toda equipe de cuidados de saúde, capacitando-a para implementar essa norma.
  • Informar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento.
  • Ajudar a mãe a iniciar o aleitamento na primeira meia hora após o nascimento.
  • Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos.
  • Não dar a recém-nascido nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a não ser que tal procedimento seja indicado pelo médico.
  • Praticar o alojamento conjunto – permitir que mães e bebês permaneçam juntos – 24 horas por dia.
  • Encorajar o aleitamento sob livre demanda.
  • Não dar bicos artificiais ou chupetas a lactentes amamentados ao seio.
  • Encorajar o estabelecimento de grupos de apoio ao aleitamento, para onde as mãe deverão ser encaminhadas, por ocasião da alto do hospital ou ambulatório.

6 – LEITE HUMANO X LEITE MATERNO

Caracteriza-se por não apresentar uniformidade em sua constituição.
Fatores como época da gestação, horário do dia e início e fim da mamada modificam alguns componentes do leite, daí a conclusão: melhor que leite humano é o leite matemo – cada mãe produz um leite especial para o seu filho.
Sabe-se que 80% do leite materno é sugado nos 3 primeiros minutos da sucção e que o conteúdo de gordura é proporcionalmente maior no final da mamada, sendo fundamental para o ganho calórico do lactente. Isto também acontece no decorrer do dia (no meio do dia é menor que à tarde/noite).
A concentração de lipídeos e proteínas pode variar conforme o tipo de amamentação (livre demanda ou se há horários controlados e de acordo com a época da gestação). As crianças prematuras recebem 20% a mais de nitrogênio do que as que nasceram a
termo.

7 – FASES DA PRODUÇÃO LÁCTEA

7.1 – Colostro

Secretado nos primeiros dias após o parto.
Densidade: 1040-1060.
Valor energético médio: 67-70 kcal/l OOrnl
Composição: comparando-se com o leite maduro, o conteúdo de eletrólitos, proteínas, vitaminas lipossolúveis, minerais e a concentração de imunoglobulinas é maior, destacando-se a alta concentração de IgA e lactoferrina. Por outro lado, possui menos
gordura, lactose e vitaminas hidrossolúveis.
Facilita a eliminação de mecônio nos primeiros dias (diminuindo a icterícia) e pennite a proliferação de Lactobacillus bifidus na luz intestinal.

7.2 – Leite de Transição

Seu período de produção está entre 7-10 dias até a segunda semana do pós-parto.
Composição: a concentração de imunoglobulinas toma-se progressivamente menor, assim como o teor de vitaminas lipossolúveis. Ocorre o aumento das vitaminas hidrossolúveis, lipídeos e lactose.

7.3 – Leite Maduro

Produzido a partir da 2ª quinzena pós-parto.

Composição: maior teor lipídico e de lactose; menor quantidade de proteínas. O maior componente protéico é a alfalactoalbumina, com uma relação de 80:20 Com a betalactoglobulina. É uma proteína de alto valor biológico, que forma coágulos leves, floculantes e de fácil digestão, enquanto a caseína, que é a principal proteína do leite de vaca, fonna um coágulo espesso, gerando maior dificuldade digestiva. A lactose é o carboidrato mais abundante. Outros componentes são: IgA secretora, lactoferrina, o fator bífido, fatores anti-estafilocócicos, lactoperoxidase (retarda a reprodução bacteriana), interferon (glicoproteína com propriedades anti-virais), componentes celulares e enzimas ativas (as lipases auxiliam a digestão das gorduras no intestino do lactente).

7.4 – Leite de Mães de Prematuros

Composição: mais rico em proteínas, gorduras, sódio, cloro, vitaminas A e E; menor teor de lactose e vitamina C.
No fim do primeiro mês, o conteúdo é similar ao de nascidos a tenno, exceto pela concentração de imunoglobulinas. Este leite matemo especial produzido pela mulher que pariu precocemente seu filho é um dos pilares do Cuidado Mãe-Canguru.

8 – MÉTODO CANGURU – NORMA DE ATENÇÃO

HUMANIZADA AO RECÉM NASCIDO DE BAIXO PESO
(Atualmente, é oficial no Brasil, esta modalidade de atenção, através da portaria no. 693 GM/MS, de 5 de julho de 2000.)

Em 1979, os doutores Héctor Martínez e Edgar Rey Sanabria do Instituto Matemo Infantil de Bogotá, Colômbia, iniciaram uma grande transfonnação na concepção e na fonna de lidar com o recém nascido pré- termo e de baixo peso ao nascer. O “Programa Mãe – Canguru” surgiu como uma resposta pragmática a uma situação crítica de superpopulação (mais de um RN em uma incubadora), infecções cruzadas, ausência de recursos tecnológicos, desmame precoce/utilização de fónnulas infantis, uma mortalidade neonatal extremamente alta e abandono matemo.
O AMOR,o CALOR e o ALEITAMENTO MATERNO constituíram a essência do Programa Mãe Canguru.
A transformação mais importante consistiu em manejar os prematuros não por seu peso, senão por suas condições clínicas, comalta o mais rápido possível; a posição canguru e o controle de seguimentono ambulatório. O RN é colocado junto ao seio
matemo,em contato pele-a-pele (para a transmissão do calor e estímulo sensorial) e em posição vertical para evitar o refluxo gastro-esofágicoe a conseqüente bronco-aspiração. Ali, debaixo da roupa de sua mãe, permanece 24 horas por dia, inclusive
duranteo sono matemo, quando esta dorme em posição semisentada.
Para o seu asseio pessoal e outras necessidades, qualquer outro componente (devidamente orientado) da família, toma o lugar da mãe. Aproximidade íntima com a mãe, suas carícias, sua voz, suas batidas cardíacas, suas incursões respiratórias e
Seus movimentos nos afazeres domésticos são estímulos para a respiração do bebê, evitando-se as apnéias. E todo este contato contínuo,cálido e estreito desenvolve o vínculo e o apego entre a mãe e o seu bebê, e entre estes e sua fanúlia.

8.1- Elementos Básicos do Programa Mãe Canguru

Alta antecipada – menor tempo de internação para RN em boas condições clínicas a despeito do critério de peso.
Amamentação exclusiva – leite da própria mãe como única fonte de nutrição e proteção nos primeiros meses de vida.
Posição canguru para prover calor, amor, estimulação, evitar refluxos, apnéia, abandono.
Educação/Informação da mãe, dos pais e da família no cuidado com seu pequeno filho, aumentando sua auto-estima, dando-lhe confiança, diminuindo sua culpa.
Acompanhamento ambulatorial com o objetivo de monitoraro crescimento e desenvolvimento do lactente e continuar ações de educação em saúde com a família.

O MM-C é definido como contato pele-a-pele entre mãe e seu recém-nascido de baixo peso, contato este “precoce”, prolongado e contínuo,que se inicia:

Parcialmentena UTI (fase 1- Canguru parcial), depois no Alojamento canguru (fase2- Canguru em tempo integral) e pode ser mantidoem casa (fase 3 – Canguru domiciliar ou ambulatorial) depois de uma alta precoce até que o bebê tenha cercade 40 semanas de idade gestacional, buscando manter aleitamento materno exclusivo e seguimento adequado.

O bebê em geral é colocado em posição supina, semi-despido,
entre os seios da mãe (posição de rã).

Um Acompanhamento Muito Especial após a Alta Hospitalar…
Durante as consultas ambulatoriais, tomam-se medidas antropométricas (peso, altura, perímetro cefálico…) do lactente; ele é examinado física e psicologicamente; avaliado por uma equipe interdisciplinar, composta por: neonatologistas, fonoaudiólogos,
oftalmologistas, nutricionistas, otorrinolaringologistas, assistentes sociais, consultores de amamentação e psicólogos; recebendo as vacinas necessárias, além do Teste do Pézinho e do Teste da Orelhinha.
Os dados são anotados em um “cartão da criança” especial. As mães, pais e familiares participam de reuniões de grupos e recebem informações educativas sobre estimulação adequada, cuidados de puericultura, higiene e nutrição. Sempre se enfatiza a importância da amamentação.

9 – AFECÇÕES DA MAMA

9.1 – Ingurgitamento Mamário
Decorre da congestão vascular e da quantidade de leite retido na glândula mamária. As mamas aumentam de volume, ficam quentes, dolorosas, brilhantes e tensas e, pode ocorrer febre. Geralmente ocorre de 2 a 5 dias após o parto, porém pode surgir em qualquer época durante a amamentação.
Algumas orientações e procedimentos aliviam:
Realizar massagem e ordenha sempre que as mamas estiverem túrgidas.
Começar a mamada pelo seiomais túrgido; o bebê com fome suga mais forte, ajudando a esvaziar melhor o seio que está mais cheio.
Recomendar o uso de sutiã apropriado, de alças largas, que sustente bem os seios.
Esvaziar manualmente o seio antes de oferecê-Io à criança para facilitar a “pega de toda aréola”.
Não interromper a amamentação.
A mãe precisa ter conhecimento de que a ansiedade é um fator que pode inibir a saída de leite, podendo ocasionar o ingurgitamentomamário.

9.2 – Fissuras Mamilares

São decorrentes da má posição da criança ao mamar, da higiene desnecessária da aréola, do oferecimentodas mamas ingurgitadas, e principalmente da técnica incorreta de sucção (Figura 2).

Recomendações importantes:
A prevenção das fissuras deve ser realizada através de uma boa pega e posicionamento ao seio.
Quando os mamilos já estão rachados, recomenda-se passar o próprio leite matemo, deixa-los um pouco ao ar livreou fazer banho de luz com uma lâmpada comum de 40 watts, coloca a a uma distância do seio de um palmo, 10 minutos de cada lado, uma vez ao dia.
Orientar a pega correta da aréola e a posição adequada do bebê durante a mamada.
Manter a amamentação com intervalos mais freqüentes e mamadas de menor duração, iniciando com o seio menos dolorido.
Não usar sutiã muito apertado, que impeça o arejamento do mamilo.
Lembrar à mãe que, se aparecer sangue na boca do bebê ou em vômitos, não tem problema.
Não usar pomadas ou anti-sépticos, pois podem dificultar a cicatrização.
Dar de mamar em outras posições não habituais.

9.3 – Mastite

O acúmulo de leite sem a ordenha pode facilitar o surgimento da mastite. As mamas ficam quentes, doloridas e ocorre febre. É mais freqüente na segunda e terceira semana após o parto.
O seio ingurgitado ou com rachaduras pode inflamar e infeccionar, surgindo a mastite.

O que fazer?
A mãe deve continuar cumprindo as mesmas orientações destinadas ao ingurgitamento mamário.
Deve ser medicada com analgésicos, antitérmicos e antibióticos sistêmicos (e não tópicos).
Não contra-indicar a amamentação.

9.4 – Galactocele

Cistos presentes em meio ao tecido mamário, onde há grande produção de leite. O diagnóstico é feito através do exame clínico e ultra-sonografia da mama. Trata-se, realizando uma excisão cirúrgica, devido sua tendência a recidivar.

9.5 – Abscesso Mamário

Pode ser complicação da mastite ou resultar de seu tratamento ineficiente. Caracteriza-se por intensa dor, formação de nódulo palpável e febre. A drenagem pode ocorrer por algum ducto ou para o exterior.O diagnóstico é sugerido pelo exame clínicoe por ultra-sonografia da mama (comprova a presença de cavitação).É necessário realizar a drenagem cirúrgica, administrar antibióticos e esvaziar regularmente a mama. Se o dreno ou a incisão cirúrgica estiver longe da aréola, a mãe não precisará necessariamente interromper a amamentação na mama afetada.

10 – POSICIONAMENTO E TÉCNICA ADEQUADOS NA AMAMENTAÇÃO

Há várias posições para amamentar, mas o importante é o conforto matemo e a execução da técnica adequada. Ao oferecer o seio, o recém nascido deve abocanhar toda a aréola, com o queixo encostado no peito da mãe. Isso evita o aparecimento de fissuras e permite o esvaziamento dos seios lactíferos situados sob a aréola (Figura 3).
Para observar se o posicionamento e a técnica estão adequados, é necessário verificar a posição da mãe, que deve estar relaxada, confortável e bem apoiada. O bebê deve ter seu corpo voltado para a mãe e sua boca deve estar centrada em frente ao mamilo, seus lábios devem estar virados para fora e sua língua sobre a gengiva inferior.Quando o bebê termina de se alimentar,o mamilo deve apresentar-se levemente alongado e redondo. Além dessas, outras medidas também são importantes:
Horário: a criança deve ser amamentada sempre que estiver com fome e durante o tempo que quiser (em livre demanda).
Altemância: oferecer os dois seios em cada mamada, começando sempre pelo que foi oferecido por último na mamada anterior. Esta prática tem como objetivo promover o melhor esvaziamento das mamas e consequentemente maior produção de leite, e uma quantidade adequada de gordura a cada mamada.

Cuidados após a Mamada

Após a mamada, deve-se deixar a criança em posição mais elevada, para que ela possa expelir o ar que engoliu durante a amamentação. Para evitar que o leite regurgitado sufoque o bebê, é necessário colocá-lo de lado no berço algum tempo.
O bebê em aleitamento matemo costuma evacuar toda vez que mama, podendo ter fezes líquidas, explosivas, alaranjadas ou mesmoesverdeadas(reflexo gastro-cólico exarcerbado).Em outro momento, alguns, no entanto, podem ficar de cinco a sete dias sem evacuar. Ambas as situações são normais. Regurgitações também podem ocorrer após as mamadas sem maiores problemas, desde que não sejam acompanhadas de broncoespasmo.

11 – ALEITAMENTO E ANTlCONCEPÇÃO

Nos primeiros seis meses, a amamentação possui um efeito contraceptivo caso a mãe alimente seu bebê exclusivamente com leite matemo (inclusive à noite) e caso não tenha menstruado, estes são os critérios doMétodo de Amenorréia Lactacional.
Nestas circunstâncias, a chance de nova gravidez é menor do que 2%. Quando ocorre o retomo da menstruação, é necessário o uso de métodos de contracepção.
Os métodos de barreira são os mais recomendados, na impossibilidade destes, a mini-pílula pode ser utilizada (veja adiante em contraceptivos hormonais).

12 – USO DE MEDICAMENTOS

12.1 – Drogas compatíveis com a amamentação de acordo com a OMS

Anestésicos gerais: éter, halotano, quetamina, tiopental, óxido nitroso.
Anestésicos locais: lidocaína, bupivacaína.
Medicação pré-operatória: diazepam (compatível em dose única,monitorar o bebê para sonolência); morfina (compatível em dose única, monitorar o bebê para efeitos colaterais: apnéia e bradicardia); prometazina (compatível com dose única, monitorar
o bebê para sonolência).
Analgésicos não-opiáceos: ibuprofeno e paracetamol; AAS (compatível em doses ocasionais, monitorar o bebê para anemia hemolítica, sangramento prolongado e acidose metabólica).
Analgésicos opiáceos: são compatíveis em doses ocasionais. No caso da codeína, morfina e petidina é necessário monitorar o bebê para apnéia, bradicardia e cianose;
Antialérgicos: hidrocortisona (compatível em dose única); prednisolona.
Antiepiléticos: a amamentação apesar de possível, deve-se monitoraro lactente. Deve ser mantida a dose terapêutica menorpossível. Carbamazepina (monitorar quanto a icterícia, sonolência, sucção débil ou vômitos e ganho de peso insuficiente);
etossuximidae fenobarbital (monitorar quanto sonolência, sucção débil e ganho ponderal insuficiente); fenitoína (monitorar cianose e metahemoglobinemia); ácido valpróico (monitoraricterícia).
Anti-helmínticos intestinais: albendazol, levarnisol, mebendazol, niclosamida, piperazina, praziquantel, pirantel. Antiesquistossomose: metrifonate, oxamniquine, praziquantel.
Antibacterianos: penicilinas (geralmente é seguro amamentar, porém pode ocorrer reação alérgica no lactente. Caso ocorra, a droga deve ser suspensa e a mãe deve ser avisada de que o bebê não deverá receber tal medicamento no futuro); amoxacilina,
ampicilina, penicilina benzatina, cloxacilina, fenoximetilpenicilina, piperacilina, benzilpenicilina, eritromicina, gentamicina (monitorar o bebê para monília e diarréia); metronidazol (se administrado em dose única de 2g, a amamentação deve ser interrompida por 12 horas. Pesquisas em animais sugerem que podem ser carcinogênico); nitrofurantoína e sulfametoxazol-trimetoprim (compatíveis apenas para bebês a termo maiores de 1 mês. Evitar no caso de prematuros ou menores de 1 mês e no caso de deficiência de G6PD, monitorar para icterícia e hemólise).
Drogas tuberculostáticas: etambutol, isoniazida, pirazinamida, rifampicina, rifampicina + isoniazida (monitorar icterícia); estreptomicina (monitorar monília e diarréia).
Drogas anti-fúngicas: nistatina.
Drogas contra protozoários: cloroquina, quinina e primaquina (monitorar hemólise e icterícia, evitar nos casos de deficiência de G6PD); antimoniato de meglumina e pentamidina, sulfadoxina + pirimetamina (compatível para lactentes maiores que 1 mês e a termo, monitorar icterícia e hemólise. Evitar no caso de deficiência de G6PD).
Drogas cardiovasculares: verapamil, propranolol (monitorar bradicardia, hipoglicemia e cianose); lidocaína, procainamida, hidralazina e nifedipina (efeitos a longo prazo são insuficientes);
quinidina, metildopa, digoxina.
Diuréticos: grandes doses de diuréticos tiazídicos de curta ação e doses habituais de diuréticos de longa duração podem inibir a lactação (diminuir a produção de leite) e, se possível, devem ser evitados. Manitol e espirolactona são compatíveis.
Hormônios, drogas endócrinas: dexametasonae hidrocortisona (compatíveis em dose única); prednisolona, insulina, levotiroxina, propiltiouracil.
Contraceptivos hormonais: a administração de contraceptivos hormonais (contendo estrogênio) não são recomendados. As mini -pílulas (que possuem apenas progestágeno) podem ser utilizadas após as primeiras 6 semanas após o parto. São compatíveis: acetato de medroxiprogesterona de depósito, noretisterona e enantato de noretisterona.
Drogas que atuam no trato respiratório: aminofilina (monitorar irritabilidade do bebê); beclometasona, salbutamol, ácido cromoglicólico.

13- SITUAÇÕES EM QUE A MÃE NÃO DEVE AMAMENTAR

13.1-AIDS

A transmissão do vírus HIV através do leite matemo foi comprovada por diversos estudos e representa atualmente uma contra indicação da amamentação.
Em países em desenvolvimento, o aleitamento matemo pode ser vital para o lactente, tomando, segundo a OMS, aceitável o risco da transmissão do HIV, mesmo na presença de alta taxa de infecção endêmica. Nestes países, os riscos da não amamentação ou mesmo da alimentação artificial, seriam piores que os da transmissão da doença.

13.2 – Drogas

Drogas antineoplásicas e imunossupressoras.
Substâncias radioativas (suspensão temporária).

13.3 – Mães com Limitações Temporárias, Emocionais ou Físicas

Casos severos de psicose, eclâmpsia ou choque.
Lesões ativas na mama ou mamilo provocadas por Herpes (as mães não poderão amamentar durante o período ativo da doença. Uma vez tratada a patologia, a amamentação poderá ser reiniciada).

14- SITUAÇÕES ESPECIAIS DA NUTRIZ E DO LACTENTE

14.1 – Problemas Anatõmicos da Mama
Mamas submetidas à cirurgia plástica: Orientar à mãe que, de um modo geral, o cirurgião plástico procura preservar as glândulas mamárias, não interferindo na amamentação. Assim, é possívelo aleitamento matemo.

14.2- Doenças Infecciosas
Candidíase: Suspeita-se quando a dor é associada à ardor e fissuras durante a amamentação. Geralmente há monilíase oral no lactente, monilíase vaginal na mãe e assadura perineal associada. Pode surgir após a utilização de antibióticos por parte da
mãe. NÃO se suspende a amamentação.

Conduta em relação à mãe:

Aplicar nistatina solução ou outro fungicida nos mamilos após cada mamada, durante 14 dias. Não é necessário lavar o seio antes da mamada para retirar o medicamento.
Deixar os mamilos em contato com o ar para secar a medicação e expô-los ao sol a cada mamada.
Tratar a infecção vaginal (o parceiro também precisa ser tratado).

Em relação ao bebê:

Aplicar nistatina solução oral durante 10-14dias.
Tratar a dermatite da genitália com nistatina creme.

Tuberculose pulmonar:O aleitamento materno é liberado,uma vez que o bacilo de Koch não é excretado no leite matemo. No caso de tuberculosepulmonar em atividade, amãe bacilífera deve amamentar com a utilização de máscara em ambiente arejado.
Deve ser administrada medicação profilática ao recém nascido.
Nas mães não bacilíferas, a amamentação prossegue sem alteraçõese a vacinação BCG deve ser administrada ao bebê. A tuberculose extrapulmonar não contra-indica o aleitamento.

Hanseníase: A mãe contagiante deve amamentar com o uso de máscara e o contato íntimo prolongado deve ser evitado. Deve-se lavar as mãos antes de manipular a criança e a desinfecção de secreções nasais e lenços deve ser realizada. Com a mãe não contagiante, o aleitamento deve ser mantido normalmente. Embora exista possível excreção das drogas no leite, o aleitamento não é contra-indicado.

Hepatite B:O aleitamento matemo não é contra-indicado, uma vez que o maior risco de transmissão é intra-parto. A conduta será o banho imediato do recém nascido para retirada de secreções e vacinação nas primeiras 12 horas contra hepatite B.

Herpes Simples: A amamentação está contra-indicada apenas quando as vesículas herpéticas estiverem localizadas na mama. Cuidados adicionais devem ser tomados com vesículas em outras localizações: cobrir as lesões, lavar rigorosamente as mãos, usar máscaras em lesões nasolabiais, usar luvas em lesões nos dedos, evitar contato íntimo prolongado até que as lesões estejam secas.

Varicela: As mães que apresentam varicela com início até 5 dias antes do parto passam anticorpos para o recém nascido que deverá ter uma forma leve de varicela. Assim não se indica a separação do recém nascido. As mães com varicela iniciada 5
dias antes do parto ou até 2 dias depois deverão ser isoladas do recém nascido durante a fase contagiante, pois este poderá desenvolver forma grave de varicela. O leite deverá ser ordenhado e oferecido ao bebê. Deve-se também considerar a administração de imunoglobulina hiperimune ao recém nascido.

14.3 – Recém Nascido Prematuro

A forma de administrarmos o alimento depende do peso ao nascimento e do estado físico do prematuro. Caso este apresente condições de sugar e deglutir, devemos alimentá-lo ao seio. As refeições por sucção não devem ocorrer ou devem ser suspensas nos casos em que o peso for inferior a 1500g ao nascimento, ou na presença de doenças graves. O aporte calórico deve então ser fornecido através de gavagem ou por via parenteral. Neonatos com peso inferior a 1000g devem ser alimentados com leite matemo e se oferecerá cálcio, fósforo, sódio e proteínas complementares necessárias a esta condição.

14.4 – Recém Nascido com Lábio Leporino e/ou Fenda Palatina

Bebês com lábio leporino e ou fenda palatina podem ser amamentados. Após avaliação médica especializada, a mãe deverá ser orientada para que segure o bebê da forma mais vertical possível, de modo que seu nariz e garganta fiquem mais altos que o peito. Isso evitará que o leite vaze para a cavidade nasal, dificultando sua respiração durante a mamada. A mãe poderá preencher a abertura do lábio leporino com o seio ou com um dos dedos, para ajudar o bebê a manter a sucção. A mãe poderá ainda, auxiliar a amamentaçãofazendo pressão por trás da aréola durante a mamada para facilitar a ejeção do leite.

14.5- Gemelaridade

A maioria das mulheres pode produzir leite suficiente para amamentar dois, até mesmo três bebês. Em caso de gemelaridade, o fator mais importante para permanência do aleitamento matemo é o apoio, a orientação e o encorajamento por parte dos profissionais de saúde, da família e dos amigos.

14.6 – Prevenção da Lactação

Possibilitar a inibição da lactação em situações irreparáveis (natimorto,porex.):

Orientara paciente sobre a importância de não estimular as mamas.Massagem e ordenha manual não deverão ser realizadas.
Realizar a aplicação de compressa de gelo para diminuir a produção láctea. Caso as mamas estiverem ingurgitadas, realizaro esvaziamentomamário antes da aplicaçãoda compressa de gelo.
Observar sinais de .ingurgitamento mamário, cabendo ao médicoprescrever drogas para inibir a produção láctea: pílula anticoncepcional contendo estrogênio.

15 – CURVAS DE PESO E ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO

As crianças amamentadas exclusivamente ao seio possuem um ritmo de crescimento diferente de crianças que recebem alimentação artificial ou mista. Os lactentes amamentados de forma exclusiva costumam dobrar de peso um pouco mais tarde. Esse é um aspecto importante a ser levado em consideração quando avaliamos as curvas do crescimento desses bebês, pois os gráficos de crescimento são elaborados com medidas de lactentes que recebem alimentação artificial. Assim o mais importante é observarmos o canal de crescimento das crianças alimentadas ao seio materno.

16 – MITOS

Os mitos relacionados ao aleitamento matemo passam de geração para geração, podendo exercer grande influência no ato de amamentar.

16.1- “Leite fraco”
Reafirmar que leite fraco não existe. É uma das queixas mais comuns entre as lactantes e parece ser decorrente da associação entre o aspecto físico do leite matemo e seu valor nutricional. O aspecto translúcido do leite no início de cada mamada é interpretado como ausência de substâncias nutritivas quando comparado
ao aspecto opaco do leite de vaca.
O aleitamento matemo exclusivo garante o crescimento e desenvolvimento adequados para o bebê até os 6 meses de vida. Uma das maneiras de levar a mãe a desfazer a idéia de leite fraco é propor que ela observe a coloração de seu leite no início e no
final de uma mamada. Oleite posterior apresenta coloração amarelada.
Deve-se pesar a criança e ver a velocidade do ganho ponderal, cuidando para não supervalorizar a pesagem, criando ansiedade na mãe. Mais importante que a situação do peso e relação às curvas, é o traçado do crescimento em linha ascendente. Perguntar se, quando a criança suga, a mãe sente cólicas e/ou vaza leite pelo outro seio. Esta é uma boa forma de saber se o reflexo da descidado leite está funcionando. Se existemproblemas emocionais, o apoio e compreensão por parte da equipe de saúde podem favorecer o reflexo da descida do leite.
Recomendar à mãe para tentar repousar entre algumas mamadas, sobretudo no período da tarde. Beber mais líquidos, não deixando de tomá-Ios quando tem sede. É muito comum ter sede no início das mamadas.

16.2 – “Pouco leite”

Na maioria das situações a pouca produção de leite é causada por erro na técnica de amamentação e ou pela baixa freqüência da sucção das mamas. O diagnóstico é feito pela observação da mamada do bebê. Se o recém nascido, após esgotar as duas
mamas, não se mostra satisfeito; dorme mal ou acorda chorando; urina menos de oito vezes ao dia ou perde peso, pode ser um quadro de hipogalactia secundária. Neste caso, não é necessário utilizar drogas para aumentar o volume do leite; basta manter a sucção freqüente, durante 3 ou 4 dias, se necessário a cada hora.
É considerado hipogalactia primária quando os sintomas do recém nascido já citados ocorrem por problemas da glândula mamária.
Geralmente é rara, até mesmo em casos de mamoplastia, em que o volume do leite pode ser reduzido por oclusão dos ductos lactíferos.

16.3 – “Não tenho leite”

A queixa – “não tenho leite” é comum entre as lactantes. Entretanto, a ausência total de produção láctea (agalactia) é extremamente rara na espécie humana. O volume e o fluxo de leite aumentam até o 15° dia pós-parto e geralmente atingem seus níveis máximos até a sexta semana. O volume diário da produção láctea é suficiente
para a satisfação do lactente até os seis primeiros meses de vida e está relacionado com a freqüência da sucção. A sensação de peito vazio, principalmente após o parto, reforça o mito de não ter leite. Vale lembrar, que, quanto antes amamentar, mais cedo ocorrerá a apojadura. O colostro freqüentemente não é valorizado pelas puérperas, porém é vital para o bebê. Quanto menor for o período de separação mãe-filho, mais rapidamente se dará a apojadura.

16.4 – “O peito cai”

O comprometimento estético da mama parece decorrer das alterações
gravídicas e não do fato da mulher amamentar ou não.
Uma medida preventiva é o uso constante de sutiã de alças largas que promove boa sustentação dos seios.

16.5 – “Cerveja preta aumenta a produção de leite”

São popularmente citados alguns alimentos como responsáveis pelo aumento da produção láctea, como canjica, cerveja preta e leite. Não há evidências que algum tipo específico de alimento aumente a produção do leite. A nutriz tem necessidade de maior reposição hídrica que pode ser feita através da ingestão de líquidos
como água, sucos, sopas, refrescos e outros. É importante ressaltar que a cerveja preta é uma bebida alcoólica, devendo ser evitada. Também não devem ser promovidas mudanças drásticas no hábito alimentar, tanto de gestantes como de nutrizes. O aumento da ingestão de leite, por exemplo, pode provocar alergia
no recém nascido ao leite de vaca, mesmo em bebês amamentados exclusivamente no peito.

17 – NUTRIÇÃO NA GESTAÇÃO E LACTAÇÃO

Durante a gravidez e o processo de lactação, a demanda de energia e o requerimento de nutrientes apresentam-se aumentados.
A suplementação energética para a gestante é de 280 Kcal/dia, enquanto que para a nutriz é de 500 Kcal/dia acima da recomendação energética para mulheres fora do ciclo gravídico-puerperal.
A influência da dieta materna é mais expressiva no que se refere à quantidade produzida de leite, ou seja, lactantes desnutridas de III grau produzem menos leite por dia. A qualidade do leite, no entanto, só se altera quando a alimentação da puérpera está muito prejudicada, visto que o organismo utiliza as reservas maternas para manter a qualidade do leite produzido. Vale ressaltar que as vitaminas hidrossolúveis podem estar em níveis baixos no leite, se a dieta materna estiver pobre nestes nutrientes.
É importante também a orientação para que haja variedade do cardápio e seja desestimulado o consumo excessivo de gordura de origem animal e alimentos como refrigerantes, doces e confeitos. A alimentação adequada no período de gestação e
lactação visa o desenvolvimento do bem estar materno e fetal e é um fator relevante para o sucesso da amamentação.

18 – DESMAME PRECOCE E RELACTAÇÃO

Quando a criança chegar à Unidade de Saúde com aleitamento misto (leite materno + leite de vaca), ou tendo sido desmamada, tentar relactação. Para isso é indispensável a colaboração da mãe e a boa vontade da equipe de saúde.

A relactação pode ser feita de duas formas:

Deixar a criança sugar ambos os seios em todos os horários das mamadas (mais ou menos 15 minutos em cada seio) e completar a refeição com leite de vaca oferecidona colher. À medida que for aumentando a sucção do leite materno, deverá ser diminuída a quantidade do complemento.
Colocar o leite numa seringa ou outro recipiente, ligando-a a uma sonda que deve ser presa ao seio, perto do mamilo. Este recipiente deve ficar numa posição mais elevada que o seio materno. A criança sugará o mamilo e a sonda ao mesmo tempo e, à medida que se alimenta, também se estimula a produção do leite materno.

19 – ALIMENTAÇÃO ARTIFICIAL

Na impossibilidade de se proporcionar aleitamento materno exclusivo nos primeiros meses de vida, por motivos inerentes à saúde da mãe, da criança ou por motivos sociais, a complementação da nutrição do lactente será realizada pela administração
de leite de vaca. Entretanto, pelas diferenças qualitativas e quantitativas em relação ao leite humano, há necessidade de modificá-Io para que possa atender às necessidades
nutricionais e fisiológicas da criança, em especial no primeiro semestre de vida.
O leite de vaca integral não modificado não é recomendado para a criança até os seis meses de vida, pelos riscos de alergia à proteína do leite, anemia por deficiência de ferro, além dos altos níveis de solutos quesobrecarregam a função renal. O alto teor de proteínas e minerais pode aumentar o risco de desidratação ehipernatremia, em caso de diarréia ou outras condições que aumentam a demanda de água pela criança. Em lactentes (6 meses a 2 anos), o leite de vaca pode ser utilizado in natura, desde que convenientemente pasteurizado ou fervido e conservado sob refrigeração, ou sob forma de pó, quer integral, quer modificado industrialmente.
Recomenda-se que o leite de vaca integral, fluido ou em pó, seja diluído a dois terços até os seis meses de vida, com a adição de hidratos de carbono na proporção de 8%, sendo 5% de açúcar e 3% de farinha para aumentar o teor calórico do leite. Na escolha do hidrato de carbono, deve-se considerar o hábito alimentar da família. Além disso, há necessidade de se introduzir precocemente, a partir de 4 meses de vida, outros alimentos para garantir o aporte de algumas vitaminas, como a vitamina C e de sais minerais como o ferro, pois, apesar de apresentar mesma concentração em relação ao leite humano, sua biodisponibilidade é menor. Do segundo semestre em diante, o leite poderá ser oferecido sem diluição.

20 – INTRODUÇÃO DE NOVOS ALIMENTOS

Conceitua-se “desmame” como sendo a introdução de qualquer outro tipo de alimento além do leite materno. O período que compreende a introdução desse novo alimento e a suspensão da amamentação é chamado de “período de desmame”. Considerase
a criança como “desmamada”, quando ocorre a suspensão total do oferecimento do leite matemo.
Até os seis meses, o leite materno supre todas as necessidades nutricionais da criança. Por isso, não é necessário dar nenhum outro tipo de alimento.
É importante que a mãe saiba que seu leite pode ser retirado e estocado. Fora da geladeira pode permanecer por até 8 horas (embora não recomendemos que isto ocorra), na geladeira pode ser mantido por um período de 24 horas e nofreezer por 15dias.
Na hora de alimentar o bebê é só aquecê-lo em banho-maria. Quando a criança completa seismeses de idade, ela vai precisar de outros alimentos, além do leite materno, principalmente daqueles ricos em ferro. O desmame deve ser feito de forma gradual, com cada alimento novo sendo introduzido separadamente. A consistência também deve ser assim modificada, com o oferecimento de alimentos inicialmente na forma pastosa, até pedaços sólidos. Deve-se evitar dietas muito diluídas e volumosas (sopas), e os alimentos devem ser oferecidos sempre na colher. A higiene no manuseio, estocagem e administração é fundamental para evitar contaminação dos alimentos oferecidos ao bebê. Caso seja recomendado o aumento no valor calórico da dieta, pode-se acrescentar óleo vegetal, margarina (ou azeite) ao preparo das refeições. Essa prática é especialmente indicada nas dietas de desnutridos ou à base de leite desnatado.
Devido à ocorrência de hipovitaminose A e anemia ferropriva, no Brasil, é necessário:
Alimentação rica em vitamina A (cereais,leguminosas,verduras, folhas verde-escuras, frutas vermelhas, alaranjadas e amarelas). Deve-se acrescentar óleo vegetal à alimentação, pois facilita a absorção da vitamina A e outras vitaminas lipossolúveis, aumentão valor calórico da alimentação e, principalmente, melhora a formação de membranas celulares.
Alimentação rica em ferro (hortaliças de folhas verdes e leguminosas, como o feijão, a fava e a soja, as folhas verdeescuras, como da mandioca, batata doce, taioba, beterraba).
A vitamina C encontrada nas frutas, como acerola, caju, laranja e limão é necessária para a absorção do ferro.

É necessário ainda colocar o bebê ao sol (até as 10 h), para promover um aumento na absorção de vitamina D.
As dietas do desmame devem ser constituídas de um alimento básico e um ou mais alimentos do grupo complementar. São considerados alimentos básicos os tubérculos e os cereais, sendo os demais grupos de alimentos considerados complementares.

Observação:
Quando a dieta oferecida ao lactente for constituída apenas de cerealou tubérculo, acrescidade uma leguminosa, a criançaestará recebendo uma quantidade inadequada de vitaminas e sais minerais (principalmente ferro e vitaminas A e C), que deverão ser acrescidos à dieta, preferencialmente sob a forma de alimentos.

Outros Tipos de Leite

O leite de vaca integral ou seus preparados modificados são os mais amplamente utilizados para substituição ao leite matemo. A composição do leite de vaca difere muito do leite humano e várias são as fórmulas infantis industrialmente desenvolvidos para diminuir essa diferença. O valor calórico desses dois tipos de leite é equivalente.
Uma das principais diferenças é o teor elevado da proteína no leite de vaca, cerca de três vezes superior ao do leite humano. Além da quantidade, existe diferença na qualidade, sendo o leite de vaca composto principalmente de caseína e o leite humano de lactoalbuminas.

Leite de Cabra: Possui composição similar à do leite de vaca, porém com maior teor de potássio, cloro e ácido linoléico. Apresenta baixas concentrações de vitamina D, ferro, e ácido fólico, com maior suscetibilidade dos lactentes que recebem esse tipo
de leite desenvolverem anemia megaloblástica.

COMPOSiÇÃO DAS DIVERSAS DIETAS PARA DESMAME

Leite de Soja: Possui valor calórico semelhante ao do leite de vaca, mas o lactente também pode desenvolver alergia à proteína da soja. É pobre em cálcio e o não industrializado, não contém metionina.

21 – BANCO DE LEITE HUMANO

É um centro especializado, responsável pela promoção e incentivo ao aleitamento matemo e execução de atividades de coleta, processamento (o que inclui a pasteurização) e controle de qualidade de colostro, leite de transição e leite humano maduro, para posterior distribuição, sob prescrição de médicos ou nutricionistas,
sendo este obrigatoriamente vinculado a um hospital matemo e/ou infantiL É uma instituição sem fins lucrativos, sendo vedada a comercialização dos produtos por ela distribuídos.

21.1 – Pasteurização do Leite Materno

Esta técnica obrigatória em todo Banco de Leite, permite que o leite materno seja doado sem riscos de transmissão de doenças. Consiste em deixar o leite humano em um equipamento próprio de banho-maria onde o leite é aquecido a 62,5 graus centígrados por 30 minutos. Este processo visa a inativação térmica de 100%
das bactérias patogênicas e de 90% de sua flora saprófita, com perda de apenas 30% dos fatores de defesa e destruição total do HIV e de outros vírus.

22 – LEIS DE PROTEÇÃO À AMAMENTAÇÃO

Com a Constituição de 1988 a licença maternidade foi ampliada para 4 meses (120 dias) – Capítulo TI- Art. XVIII e o pai tem direito a 5 dias – Art. XIX

A CLT – Consolidação das Leis Trabalhistas garante uma série de outros benefícios, entre eles:

– toda empresa que tem mais de 30 empregadas com mais de 16 anos, deve ter um local reservado para os bebes ate os 6 meses – Art. 389

– os locais destinadQs à guarda dos filhos das empregadas deverão ter, no mínimo, um berçário, uma saleta de amamentação, uma cozinha dietética e uma instalação sanitária. Esta é uma obrigação patronal, durante o período da amamentação. Não se pode cobrar nenhuma taxa da empregada pela prestação deste serviço – Art. 400

– a mulher que está amamentando, durante os 6 primeiros meses, tem direito a 2 descansos, de meia hora cadaum, além de intervalos normais para repouso e alimentação durante a jornada de trabalho. Este período ainda pode ser dilatado, de acordo com critério medico – Art. 396.

Dra. Elsa Guiliani

FONTE: SBP

Anúncios

Deixe um comentário

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair / Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair / Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair / Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair / Alterar )

Conectando a %s